様式第３－１号 業者番号 ※延岡市記入欄 入札参加資格審査申請書（学校給食調理等業務） 平成27・28・29年度において、延岡市が行う学校給食調理等業務の契約に係る入札参加資格の審査 申請をします。 なお、この申請書及びその添付書類の内容については、事実と相違ないことを誓約します。 許可等を受けている業務 平成 第 ○○ 号 第 ○○ 号 年 月 日 許可を受けている業 務 はすべて記入して ください。 第 ○○ 号 年 月 日 第 号 年 月 日 第 号 年 月 日 第 号 年 月 日 第 号 年 月 日 第 号 年 月 日 第 号 年 月 日 第 号 年 月 日 27 年 ８ 月 ○ 平成 ○○ 年 ○○ 月 ○○ 日 日申請年月日又は提出 日を記入してください。 延岡市長 首 藤 正 治 様 ≪申請者≫ 郵 便 番 号 〒 ふ ○○けん○○し○○ちょう123ばんち り が 住 な 所 １２３ － ４５６７ 商号又は名称 ○○県○○市○○町123番地 かぶしきがいしゃ○○ 株式会社○○ ふ だいひょうとりしまりやく ○○ ○○ ふ り が な 本社事項を記入 り が な 代表者氏名 代表取締役 ○○ ○○ ≪本申請書類についての問い合わせ先≫ ○○ ○○ 所 属 ふ り が な ○○ ○○ 担当者氏名 ○○ ○○ １２３４ － １２３４ － 電 話 番 号 Ｆ Ａ Ｘ番号 ５６ ５６ 代表者 代表者 の印 実印 法務局に印鑑登録し ている実印を押印して ください。 － － ７８９０ ７８９１ 提出書類の内容等について 確認できる担当者を記入し てください。 本社の社員で なくても構いません。 受付印 （延岡市記入欄） 様式第３－２号 入札参加資格審査調書（学校給食調理等業務） フ リ ガ ナ ○○○○○ 商号又は名称 株式会社○○○○ 契 □ 代表者 約 者 ■ 代理人 １．本社（店） フ リ ガ ナ ○○○ケン○○○○シ○○マチ１２３バンチ 〒 １２３ － ４５６７ 所 フ 在 リ ガ 地 ナ ○○県○○市○○町123番地 ダイヒョウトリシマリヤク フ 代表者職名 代表取締役 代表者氏名 ○○ ○○ 電 話 番 号 １２３４ － ５６ － Ｆ Ａ Ｘ 番 号 １２３４ － ５６ － ７８９０ リ ガ ナ ○○○○○○ ７８９１ 〒 － 代表者住所 （延岡市内居住者のみ） 延岡市 ２．契約を締結する営業所（本社（店）以外の支店又は営業所の場合に記入） フ リ ガ ナ ○○○○ケン○○○○シ○○○○マチ２２２バンチ 〒 所 在 地 － ○○県○○市○○町222番地 ○○シテンチョウ フ 支店長等の 職 名 ○○支店長 支店長等の 氏 名 ○○ ○○ 電 話 番 号 ２２２２ － １２ － Ｆ Ａ Ｘ 番 号 ２２２２ － １２ － フ リ ガ ナ ３４５６ リ ガ ナ ○○○○○○ ３．上記の本社（店）、契約を締結する事務所以外に、延岡市内にある営業所、事務所等 事業所等の名称 フ リ ガ ナ 〒 所 在 － 地 電 話 番 号 － － Ｆ Ａ Ｘ 番 号 － － ３４５７ 様式第３－３号 入札参加資格 登録希望業種調書 業種 番号 １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ １０ １１ １２ １３ １４ １５ １６ １７ １８ １９ ２０ ２１ ２２ ２３ ２４ ２５ ２６ ２７ ２８ ２９ ３０ ３１ ３２ ３３ ３４ ３５ ３６ ３７ ３８ ３９ ４０ 業種名 細分業 種番号 細分業種名 年間平均売上高 千円 45,000 学校給食調理業務 （Ａ） 合 計 総 売 上 高 （Ｂ） 56,000 45,000 総売上高に占める業務実績の割合 千円 （Ａ）／（Ｂ） × １００ ＝ 80.4 ％ （注）業種番号、細分業種番号・細分業種名は記入しないでください。 様式第３－４号 経営規模等総括表 商号又は名称 直前１年度分決算 （直前決算期） 直前２年度分決算 H 年 H 年 学校給食調理業務 月から H 年 月から H 月まで H 年 月まで H 業 月まで H 年 月まで 167,222 千円 千円 千円 千円 千円 0 千円 千円 千円 千円 千円 0 千円 千円 千円 千円 千円 0 千円 千円 千円 千円 千円 0 千円 千円 千円 千円 千円 0 千円 千円 千円 千円 千円 0 千円 千円 千円 千円 千円 0 千円 千円 千円 千円 千円 0 千円 千円 千円 千円 千円 0 千円 千円 千円 千円 千円 12,778 千円 実 績 高 23,333 9,000 千円 流動負債計（ｎ) 27,045 固定資産計（Ｑ) 32,000 千円 総資本額 （Ｒ） 52,000 千円 0 人 総資本純利益 （S/R×100） 17.3 ％ （m/n×100） 104.3 ％ 自己資本固定比率 （P/Q×100） 0.0 ％ 経営比率 流動比率 千円 直前決算期 自 己 払込資本金 資 準備金・積立金等 本 額 次期繰越利益（欠損）金 総従業員数 年 ２期平均 千円 28,205 千円 計 月から 333,333 千円 流動資産計（ｍ) 区 分 年 千円 2,222 損益計算書 税引前当期利益(S) 貸借対照表 月から H 1,111 千円 務 その他 年 剰余(欠損)金 処分 計 千円 千円 0 千円 千円 千円 0 千円 千円 千円 0 千円 千円 0 営 業 年 数 千円 (P) 千円 年 千 円 未 満 は、四捨五 入してくださ い。 中間決算や決 算期の変更に より、基準期間 内に複数回の 決算がある場 合にのみ記入 してください。 様式第３－５号 営業所一覧 名 称 所 在 地 電 話 番 号 FAX 番 号 （主たる営業所） 〒 123－4567 本社 ○○県○○市○○町123番地 TEL 1234-56-7890 FAX 1234-56-7891 （延岡市と契約を 締結する営業所） 〒 111－2222 ○○支店 ○○県○○市○○町123番地 TEL 1111-22-3333 FAX 1111-22-4444 記載要領 「名称」の欄には、本店又は支店若しくは常時契約を締結する事務所を記載すること。 様式第３－６号 業務経歴書 発 注 者 業 務 の 名 称 ○○県 ○○学校給食調理業務委託 ○○市 ○○学校給食調理業務委託 ○○株式会社 ○○株式会社社員食堂調理業務委託 官公庁及び民間業 者発注の元請業務 のみを記入してくだ さい。 契約金額（千円） 契 約 期 間 平成 25 年 20,000 平成 27 年 平成 25 年 8,000 平成 27 年 平成 25 年 15,000 平成 27 年 年 年 年 年 年 年 年 年 年 年 年 年 年 年 年 年 年 年 年 年 年 年 年 年 年 年 年 年 年 年 年 年 年 年 年 年 年 年 年 年 ４ ３ ４ ３ ４ ３ 月１ 日 月 ３１ 日 月１ 日 月 ３１ 日 月１ 日 月 ３１ 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 記載要領 業務の経歴は、直前２年間（前年度及び前々年度）の主な業務の完了したもので官公庁及び 民間業者発注の元請業務のみを記載すること。 使 用 印 鑑 届 (様式第9号) 使用印鑑 代理人を定めた場合（委 任状を提出する場合）は、 延岡市との取引きに際し て、代理人が使用する印 鑑を押印してください。 使用印鑑は、入札・見積・契約締結・代金の請求・受領に使用する印鑑です。 印鑑登録を受けた印鑑でなくても結構です。 平成27年10月1日から平成30年9月30日までの間上記の印鑑を 延岡市に提出する書類に使用するものとしてお届します。 平成 （本社） 住 所 ８ 月 ○ 日 申請日又は作成日を記 入してください。 延 岡 市 長 首 藤 正 治 様 申請者 27 年 宮崎市○○町○丁目○番○号 商号又は名称 株式会社○○○○ 代表者氏名 代表取締役 ○○ ○○ （実印） 法務局に印鑑登録している 印鑑 を、押印してください。 印鑑証明と 同一の印 （実印） ※ 印鑑証明書を添付のこと。 委 任 状 平成 27 年 ８ 月 この 届 は 、 延 岡 市 内 に 本 社 (店)を有しない方で、代表 者 以外の方に委任事項記載の 権限 を委任 する方 のみ 提 出 ○ が必要です。 日 なお、延岡市内に本社(店)を 有する方 は、提出 は不要 で す。 延岡市長 首 藤 正 治 様 申請者 所 （本社） 在 地 宮崎市○○町○丁目○番○号 商号又は名称 株式会社○○○○ 代表者氏名 代表取締役 ○○ ○○ 申請 日又は作成 日を 記入してください。 代表者 （実印） 実印 私は、次の者を代理人と定めて、下記事項に関する権限を委任します。 1 代 理 人 所 在 地 法務局に印鑑登録している 印鑑を押印してください。 延岡市○○町○丁目○番地○ （受任者） ２ 委任事項 ３ 委任期間 商号又は名称 株式会社○○○○ 役職及び氏名 延岡営業所長 ○○ ○○ 1 見積並びに入札に関する件 2 契約の締結に関する件 3 納品及び代金の請求並びに受領に関する件 4 保証金に関する件 5 復代理人選任に関する件 6 上記各号に附帯する一切の事項 （使用印） 使用印 使用印鑑届の「使用印鑑」 欄に押印したものと同一の 印鑑を押印してください。 平成27年１０月１日から平成30年９月３０日まで ※ 委任事項の１から６までのうち、委任しないものがあれば＝で消して、訂正印（実印）を 押してください。 ＜入力マニュアル＞ Ａ 役 員 の一 覧 表 Ｂ 半角大文字 Ｃ Ｄ Ｅ 全 角 氏 名 カ ナ Ｆ Ｇ 半 角 生 年 月 日 漢 字 ｺｳﾉ ﾀﾛｳ 甲野 太郎 ｵﾂﾉ ｼﾞﾛｳ 半角大文字 半角大文字 乙野 二郎 ﾍｲﾉ ﾘﾖｳｺ 全角 半角1マス 丙野 良子 性別 年 月 S S S S H H 30 30 38 38 1 1 3 3 11 11 3 3 4M 4M 30 M 30 M 1F 1F S S S 30 30 30 1 1 1 1M 1M 1M 年号（Ｓ・Ｈ） 日 Ｍ・Ｆ （女性） 全角1マス ﾖｼﾀﾞ ﾀﾛｳ ヨシ田 太郎 吉田 太郎 【注意事項】 （男性） 書体・・・MSPゴシック ・照会対象者の氏名カナ及び氏名漢字、生年月日、性別を入力 Ａ 列 ： 氏名カナ ・・・ 半角大文字で入力 ・ 姓と名の間は半角１マス空ける。 小さい「ャ」「ュ」「ョ」等は使用せず、半角大文字「ヤ」ユ「」「ヨ」で入力 Ｂ 列 ： 氏名漢字 ・・・ 全角で入力 ・ 姓と名の間は全角１マス空ける。 Ｃ～Ｆ列 ： 生年月日 ・・・ 全て半角で入力 Ｇ 列 ： 性 別 ・・・ 半角で入力 （男性 M / 女性 F ） ・旧姓や通称名等を照会する必要があれば、それぞれ入力 ・漢字を使用しない外国人について 氏名カナ欄（当該アルファベットのカナ読みを入力） 氏名漢字欄（アルファベットを入力） ・外字等がある場合には、表（網掛け部分）のように３段で入力・・・ <例> 吉田 → 吉田 （下線が長い）
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