臭気判定士免状申請書男・女フリガナ氏名大正昭和平成生年年月日月日生才本籍地〒－都、道府、県現住所 e-mail: TEL: ( 平成 ※名簿掲載［可・否］裏面を参照下さい。年月日臭気判定士試験に合格した。勤務先の申請者の (合格証書番号第号) 業種コード職種コード平成年臭気判定士となる要件 ) 月－日嗅覚検査に合格した。 (合格証書番号第号) ご希望の連絡先を指定してください。（該当のものを○で囲んでください。）連絡先等・自宅・勤務先 ▲太枠線内は必ず記入してください。 ▼連絡先に勤務先を希望された場合は、必ず下記事項も記入してください。〒－都、道府、県勤務先所在地 ※名簿掲載［機関名部可・否］ e-mail: TEL: ( FAX: ( 署 ) ) －－上記により、臭気判定士免状の交付を受けたいので申請します。平成年月日氏名㊞公益社団法人におい・かおり環境協会会長岩崎好陽殿［事務処理欄］申請書受付日免状交付日免状番号申請手数料（¥3,500）の払込を証する書類をここに貼付してください。勤務先の業種コード勤務先（又は所属機関）の業種を下記から選んでください。１０. 水産・農林・畜産３７. 鉄・非鉄・金属製品５４. 廃棄物処理２０. 土木・建設３８. 機械・プラント５５. 医療機関３０. 製造業３９. 電気・精密機器５６. 学校・公務・団体３１. 食品・食品加工４０. その他製造業５９. その他サービス業３２. 繊維・繊維製品４１. サービス業６０. 国・地方公務員３３. 紙・パルプ５０. 流通・販売業６１. 公益団体職員３４. 化学・医薬品５１. 分析業（環境等）６２. 学校職員・学生３５. 石油・石炭５２. コンサルタント３６. ゴム・ガラス５３. 機械保守点検９０. 個人・その他申請者の職種コード現在の業務を下記から選んでください。Ａ経営・管理職Ｂ一般管理Ｃ環境保全Ｄ営業・販売Ｅ技術・計画Ｆ製造・品質管理Ｇ試験・分析Ｈ保守・点検Ｉ調査・研究ＪコンサルタントＫ行政・サービスＬその他申請書類を送付する際の宛先ラベルしてお使いください。（キリトリ線）〒160-0023 東京都新宿区西新宿四‐二‐一八西新宿浅井ビル三階公益社団法人におい・かおり環境協会臭気判定士免状係行（簡易書留）