公益社団法人 におい・かおり環境協会 試験センター 行 臭気判定士試験関係手数料 領収証の発行申請書 以下の領収証の発行を希望するので、返信用封筒を添えて申請します。 （1）申請内容をご記入ください 手数料の種類 （該当するものに ○印を付ける） 申請者 ※１ 申請日 平成 年 ア ：臭気判定士試験の受験手数料→［㍻ 月 日 年度/受験番号 イ ：嗅覚検査の受検手数料→［検査日 年 ］ 月 日］ ウ ：免状交付手数料→［ 新規 ・ 更新 ・ 再交付 ・ 書換え ］ フリガナ ①氏 名 ②生年月日 （西暦） 年 月 日 ③電話番号 手数料の振込 ⑤振 込 日 ： 年 月 日 内容詳細※2 領収証宛名※3 ⑥金融機関 ： ⑦振込名義 ：①と同じ ・ その他（ ） Ａ ：申請者の氏名 （A,B どちらかに ○印を付ける） Ｂ ：申請者の氏名及び機関名［ （例：◇◇株式会社 ］ 臭気太郎様） 【注意事項】 ※1 本申請は、試験の受験申請者、嗅覚検査の受検申請者及び免状申請者が行ってください。 ※2 領収証の発行を希望する場合は、振込日から６か月以内に申請してください。 ※3 領収証の宛名は、上記以外に変更することはできません。 ◇ 領収証は再発行いたしません。 （2）本申請書と返送用封筒（定型封筒に返送先（所在地、氏名）を記載し、82 円切手を貼った もの）を以下に郵送してください。 〒160-0023 東京都新宿区西新宿 4-2-18 西新宿浅井ビル３階 公益社団法人 におい・かおり環境協会 試験センター行 ＜領収証発行申請書 在中＞
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