様 式 51 号 労働安全衛生法に基づく検査者資格確認証発行申請書 公益社団法人 建設荷役車両安全技術協会会長 殿 太線枠内を記入してください。 ＊印欄は支部が記入します。 ＊ 受付番号 ＊ 受付日 ＊ 登録番号 ＊ 顧客番号 新 規 ・ 再 発 行 ・ 書 替 申請の区分 （再発行・書替理由 申請日 年 月 日 年 月 日 ） 生 年 月 日 ふりがな 印 氏 名 〒 TEL. － － 年 月 日 － 写 真 現 住 所 (30mm×40mm） 建荷協会員番号 ふりがな 勤 事業所名 務 〒 先 所 在 地 資 格 の 名 称（ － 合格証、修了証の 写しを添付すること TEL. － 合格・修了証番号 ) 運輸装置科指導員訓練修了者 1 建設機械科整備課訓練修了者 能 3 開 建設機械科指導員免許取得者 法 １級建設機械整備技能士 4 2 貼付する写真は証明 写真専用撮影機、証 明写真撮影店舗で撮 影したもの、又は同 等の品質のものとす る。 － 発行･交付年月日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 5 ２級建設機械整備技能士 年 月 日 6 １級建設機械施工技士 年 月 日 7 建 8 設 9 業 10 11 法 ２級建設機械施工技士１種 年 月 日 ２級建設機械施工技士２種 年 月 日 ２級建設機械施工技士３種 年 月 日 ２級建設機械施工技士４種 年 月 日 ２級建設機械施工技士５種 年 月 日 12 ２級建設機械施工技士６種 年 月 日 ＊申請者の 保有資格 確認欄 検査者資格取得 研修修了者 発行都道府県 公益社団法人 建設荷役車両安全技術協会 支部 事務局長 印 検査業者所属検査者 検 年 月 日 事業内検査者 事 年 月 日 他 年 月 日 検 査 者 資 格 確 認 証 注 備 考 1. 申請にあたっては、手数料２０００円（消費税別）および合格証、修了証の写しを添えること。 2. ご記入頂いた個人情報 （太枠内） につきましては、公益社団法人 建設荷役車両安全技術協会が責任を持って管理し、 当協会が実施するその他研修、各種セミナー、講習会、調査等の情報提供に使用することがあります。
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