2015年度　ロアッソ熊本　レディースサッカースクール申込書(1Day会員) 記入年月日（　年　月　日）フリガナ生年月日名　前住　所 (西暦)　年　月　日 (満　歳) （〒　－　）電話番号（　）　―　携帯電話 ―　―　勤務先名携帯・PCアドレス（※各種連絡、中止の場合はこのメールアドレスに連絡致しますので、必ず記入してください）緊急連絡先（上記以外・勤務先も可）氏　名電話番号本人との続柄など（　）　―　携帯電話 ―　―　サッカー経験や運動経験既往症など運動するにあたり留意する事があれば事前にお知らせ下さい。 2015年度ロアッソ熊本ファンクラブに入会されているか会員（一般・GOLD・FAMILY）番号no.　非会員家族の在籍【◯印で囲む】現在ロアッソスクールに家族が　在籍している　・　在籍していない【　在籍の場合　】　(家族のお名前) (在籍クラス)　コースロアッソ熊本　レディーススクール生(1Day会員)として、スクール規約に同意致します。本人氏名　印体験を希望する方 1回500円で体験して頂けます。体験日は、保険の適応外となりますので、お怪我にお気をつけてご参加下さい。上記の内容を承諾した上で、体験を希望する。体験希望日　月　日体験スクールでケガをした場合(株)アスリートクラブ熊本の責任を追求しません。署名　印 *当クラブから、皆様の個人情報を利用してイベント情報や商品・サービスの情報等を郵便や電子メール等でお送りさせていただく場合がございます。 ※クラブ側記入欄受付日担当受付日振込案内入金確認 / / / スポーツ保険引落書類控え / / 入会日 /