申し込み日：2015 年 月 日 太枠内をご記入ください。（参加費を添えて各校受付までご提出ください。銀行振込の方は最終ページをご参照ください。） ふりがな 氏名 (姓) (名) 生年月日 男・女 西暦 年 月 日（ 才） 電話番号 自宅 （ ） 携帯： ふりがな 住所 性別 〒 緊急連絡先：（続柄： ） Email 職業または在籍中の学校名 学年 年 英検 級を取得済（ 年 月） TOEIC 点（ 年 月）/ TOEFL 点（ 年 月） 英語試験状況 英会話の学習経験 □なし □あり （ 年 月頃まで、期間 年間） 在校生・校外生 □サイエイ・インターナショナル 校に（在籍している・在籍していた）（生徒番号: 過去在籍者 □サイエイスクール 校に（在籍している・在籍していた）(生徒番号: ) 現地集合の方は交通手段に○をつけてください。 車 電車 ） English Name 希望欄 ※キャンプ中は英語名で呼び合います。 ※他の参加者と重なる場合は調整させていただきます。 ※日本語の名前を使用することはできません。 切 り 取 り 第１希望 第２希望 第３希望 ※キャンプ中に撮影された写真は来年度パンフレット等で紹介させて頂く場合があります。予めご了承ください。 （氏名を使用する場合のみご連絡差し上げます。） 下記参加費欄に該当する割引金額にチェックを入れて、金額を手書きしてください。 □ 参加費：￥ － 割引￥ ⇒合計金額（税込）￥ 参加費：100,000 円（税込 108,000 円） / 現地集合の場合は 95,000 円（税込 102,600 円） 【特典最大で上記税込費用から￥10,000 の割引】 □特典１：早期申込割引特典(6 月 30【火】申し込みまで有効) 5,000 円割引 □特典２：サイエイグループの夏期集中レッスンと８月集中レッスン（講習会） 両方に参加する場合 5,000 円割引 ※集中レッスン片方のみの参加の場合は特典適用になりません。 ※上記の割引条件が申し込み後に変更になった場合は、7 月 31 日（金）までに差額を納入してください。 ※JTB ベネフィット、ベネフィットワンからのお申込の方は上記特典の利用ができません。 ＊裏面の【参加者事前アンケート】にも記入をお願いします。 校舎スタッフ記載欄： □受付担当記入欄： 校 受付者印 □金額（税込）： □入金日 月 日 領収書 No: □振込確認日 年 月 日 ＊申し込み受付後、インター川口校へ FAX (048)-223-5741 原本は校舎保管・後日 提出 English Boot Camp 2015 参加者事前アンケート 生徒氏名： 【サイエイの生徒以外への質問】 ※英会話能力の自己評価（該当する番号に○をつけてください） １. 全くの初心者。英会話スクールの経験なし。 ２. 相手の英語は聞き取れるが、ほとんど自分からは話せない。 ３. シンプルな文で意思疎通ができる。 ４. 簡単な話題であれば会話することが出来るが、多少複雑な話題は難しい。 ５. 内容が複雑でも何とか伝えられるが、語彙力の無さを感じる。 【アレルギーに関する事項】※必ずご記入ください。 健康について以下の項目に○印、該当項目に記入してください。 １ 食べ物のアレルギーはありますか ある ない ２ 問１にあると記入した方はアレルギーの出る食べ物を記入してください。 （ ） ３ 食べ物以外にアレルギーはありますか ある ない （ ） ４ 問３にあると記入した方はアレルギーの症状を記入してください。 （ ） ５ 体に合わない薬はありますか ある ない （副作用を起こす薬の名前： ） ６ 乗り物酔いについて 非常に酔いやすいのでバスは前席を希望 / やや酔いやすい / ふつう / 問題なし ７ 持病がある方は記入してください。（ ８ 喘息について ある ない ※注射を打つ等の医療行為、夜中に起こす、常時介助などはできかねますのでご了承ください。 ※アレルギーを引き起こす食事以外を提供できない場合があります。ご了承ください。 校舎スタッフ記載欄 ）
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