当院における横紋筋融解症の 院 横紋筋融解症 小児例の検討 ○ 奥山 力、土屋喬義、山中みよ子、 鈴木直基、土屋恭子、宮地満佐子、 山口勝之、土屋與之 土屋小児病院 はじめに ☆横紋筋 横紋筋融解症は骨格筋の壊死・融解により、筋細 解 骨格筋 壊 解 、筋細 胞成分が血中に大量に流出した状態を意味してお り、臨床的には急性腎不全を起す事が問題となる。 ☆小児領域では、Crush症候群・熱傷・過激な運動等 ☆小児領域では、Crush 症候群・熱傷・過激な運動等 による外傷性要因＜ による外傷性要因 ＜39 39％ ％ Gabow Paらの報告＞ Paらの報告＞が が 原因として多い。し 原因として多い。 しかし、感染＜感染 かし、感染＜感染55％ ウイルス 感染33％ Gabow PAらの報告＞ 感染 PAらの報告＞や小児領域で日常 や小児領域で日常 使用する薬剤＜ 使用する薬剤 ＜CAM CAMクラリスロマイシンは クラリスロマイシンは2001 2001年 年3 月より横紋筋融解症を重大副作用として追加＞に 月より横紋筋融解症を重大副作用として追加＞ に 関する報告もある そこで 当院において過去3 関する報告もある。そこで、当院において過去3 関する報告もある。そこで、当院において過去 当院において過去3年 間に認められた横紋筋融解症を示唆する症例につ いてRetrospective いて Retrospectiveに検討したので報告する。 に検討したので報告する。 対象と方法 H12.9/1～H14.8/31 H12.9/1～ H14.8/31の の3年間で当院に入院した患者 年間で当院に入院した患者2985 2985人 人。その内入院中 CPK高値 CPK 高値(1000U/L (1000U/L以上 以上))＜８症例＞・ ＜８症例＞ 歩行障害・ ＜８症例＞・歩行障害 歩行障害・筋肉痛 筋肉痛を訴えた を訴えた4 4症例 症例につ につ いて以下の項目に関して検討した。 ⅰ)身体所見 ⅰ) ⅰ)身体所見：有熱期間・上気道炎症状・筋肉痛・歩行障害・褐色尿・乏尿 身体所見 有熱期間 上気道炎症状 筋肉痛 歩行障害 褐色尿 乏尿 身体所見：有熱期間・上気道炎症状・筋肉痛・歩行障害・褐色尿・乏尿 ⅱ)神経所見：神経学的所見・腱反射・意識障害 ⅱ) 神経所見：神経学的所見・腱反射・意識障害 ⅲ)検査所見： ⅲ) 検査所見： 血液所見―WBC(Neu,Lym,Mon) 血液所見 ―WBC(Neu,Lym,Mon)・ ・Hb Hb・ ・Plt Plt・ ・CPK(MM CPK(MM,MB,BB) ,MB,BB)・ ・ GOT・ GOT ・GPT GPT・ ・LDH LDH・ ・ALP ALP・ ・BUN BUN・ ・Cre Cre・ ・CRP 尿所見 ―蛋白・ 蛋白・潜血 潜血・ケトン・ ・ケトン・尿沈査 尿沈査・ ・尿中ミオグロビン その他 ―ECG ⅳ)内服薬 ：高脂血症治療薬( ：高脂血症治療薬(フィブラート系薬剤・ フィブラート系薬剤・HMG HMG--CoA CoA還元酵素阻 還元酵素阻 害剤))・ニューキノロン系製剤・バゾプレシン等 害剤 ・ニューキノロン系製剤・バゾプレシン等厚生労働省医薬 キ ン系製剤 ゾプレシン等厚生労働省医薬 ゾプレシン等厚生労働省医薬 品・医療用具等の安全性情報の中で横紋筋融解症に関与す 品・医療用具等の安全性情報 の中で横紋筋融解症に関与す ると報告された医薬品使用の有無 上記のⅰ) 上記の ⅰ)～ ～ⅳ) ⅳ)を検討し、横紋筋融解症と考えられる を検討し、横紋筋融解症と考えられる44例について考察した。 １ ２ ３ ４ 症例 ３歳・女児 ６歳・男児 １歳・女児 ４歳・男児 主訴 歩行障害・ 四肢痛 なし なし 咳嗽・下肢 咳嗽・下肢 痛 発熱５日目 食愢不振 なし なし 発熱３日目 咳嗽 なし なし 家族歴 既往歴 現病歴 H12.9/29・30 H12.9/29・ に３８度台の 発熱。 解熱後より歩 解熱後 より歩 行障害・四肢 痛あり受診 なし なし H12.9/9に H12.9/9に ３８度の発熱。 H14.4/14～ H14.4/14～ 発熱持続。 17日に発疹＋ 日に発疹＋ 解熱３日後より 解熱３日後 より 17 両側下肢痛 発熱55日目に 発熱 目 歩行困難あり 食愢不振にて 受診 受診 H14.6/10～ H14.6/10 ～ 発熱・咳嗽続 き受診。改善 認められず 認められず、 血液検査後 入院 咳嗽・四肢の 咳嗽・両腓腹 発熱・脱水＋ 発熱・咳嗽＋ 入院時 痛みあり、起 部痛あるも、起 歩行障害（－） 歩行障害（－） 所見 立不能 立可能 機嫌 良好 良好 筋肉痛（－） 不良 筋肉痛（－） 不良 症例 １ ３歳女児 ２ ６歳男児 有熱期間 ２日間 １日間 ３ １歳女児 ４ ４歳男児 歳男児 １１日間 ５日間 ― ― 筋肉痛 部位 ＋ １日間 ＋ １日間 両側四肢 両側腓腹 歩行障害 症状 尿所見 ＋ ５日間 ＋ １日間 ＋ ８日間 ＋ １日間 起立不可 起立可能 動揺性歩行 起立可能 ― ― 入院時排尿 ― （―） ― ― ― ― 神経所見 ECG 内服薬 ― ― ― ― 特定不能 特定不能 ―CFTM CFTM--PI ―CFTM CFTM--PI CFPN CFPN １ ２ ３ ４ H12．10/3 H12． ３７００ １３．０ １０．９ H13．9/12 H13． ４０００ １４ ６ １４．６ １２．０ H14．4/18 H14． ６９００ １２ ６ １２．６ ２３．４ H14．6/12 H14． ６３００ １２ ６ １２．６ １６．２ GOT U/L GPT U/L LDH U/L ５０４３ ９７ ３ ０ １２４ ３６ １０２５ ２２５３ ９７ ３ ０ １００ ２９ ２２５３ H14.4/19 ７７００ ９５ ４ １ ３１７ ８２ １６９７ １８８９ ９９ １ ０ ６６ ２３ ７７５ Urinalysis OccultBlood Mb ng/ml ― ２４．２ ― １０．４ ２＋ ２３５１．４ ― １９．０ Hematplogy H l WBC /mm３ Hb ｇ/ｄｌ Plt /mm３ Biochemistry CPK U/L MM MB BB ％ ％ ％ 症例３の経過 30000 41 25000 40 39 20000 38 15000 37 10000 36 5000 35 0 34 CPK 入院病日 WBC 発熱 歩行障害 インフルエンザ筋炎と横紋筋融解症（小沢ら） 筋炎 横紋筋融解症 報告例 163例 163例 男女比 ２：１ 31例 31例 男女比 １：１ 年齢 小児（154 小児（ 154例）他は高齢 例）他は高齢 全年齢 発症機序 直接浸潤 直接浸潤 toxin 直接浸潤・toxin 直接浸潤・ 発症様式 回復期 極期・回復期 症状 筋肉痛 筋力低下・筋肉痛・乏尿 筋力低下・筋肉痛・ 筋肉痛 乏尿・ 乏尿・ 呼吸障害 高熱・咳嗽等の初期症状が 改善する頃（11～5日）多い 改善する頃（ 罹患筋 両腓腹筋・大腿筋 両腓腹筋含む下肢・上肢・ 両腓腹筋含む下肢・上肢・ 呼吸筋 検査所見 CK：正常～22万台（安藤ら） CK：正常～ GOT・ GOT ・LDH LDH・ ・ALD ALDの上昇 の上昇 CK：数千～ CK ：数千～10 10万台（安藤ら） 万台（安藤ら） 尿所見 正常 ミオグロビン尿 予後 良好 死亡・慢性腎不全・DIC 死亡・慢性腎不全・DIC等 等 診断指針 外傷性要因（Crush症候群・過激な運動など） 非外傷性要因（感染・薬剤・痙攣・基礎疾患など） 赤褐色尿・尿潜血・尿沈査 筋系酵素の上昇 （CPK GOT LDH ALD） （CPK・GOT・LDH・ALD） 血中・尿中Mb上昇 横紋筋融解症治療開始 確定診断 （筋生検・シンチなど） BUN・Cre上昇・乏尿 血小板減少・FDP上昇 急性腎不全治療 DIC治療 結語 １．当院における横紋筋融解症の小児例に いて １．当院における横紋筋融解症の小児例について 検討したので報告する ２．感染を契機とした横紋筋融解症は、決して少ない 疾患ではなく、早期の診断 疾患ではなく、 早期の診断と と腎不全を予測した積 極的な治療が重要である 極的な治療 が重要である ３．感冒においても、 ３ ３．感冒においても、早期の 感冒においても 早期のCPK 早期のCPK測定 測定は 測定は、診断のため は 診断のため は、診断のため の重要な要素である 終わり
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