救急部カンファレンス 2015/01/30 １年次研修医増田智也【症例】 64歳女性【主訴】浮動性眩暈手の痺れ嘔気このめまいは本当にめまいか？ • めまいを起こす疾患 ① 中枢性めまい ② 末梢性めまい ③ 精神疾患 • めまいのように感じる疾患 ④ 前失神 ⑤ 歩行障害それぞれのカテゴリーで考えられる疾患は？各グループで鑑別を挙げてください【現病歴】買い物中にフワフワするような眩暈が出現したため、眩暈の薬を内服したところ改善した。帰宅し横になっていたところ、再度同じ症状が出現した。その際手の痺れや嘔気も出現したため救急要請し、当院救急搬送された。鑑別に必要な問診は？ • めまい – 性状、持続時間、発症様式、誘因、経過 • 随伴症状 – 耳閉感、耳鳴り、難聴、麻痺、複視、しびれ、構音障害他に必要な情報は？ • 基礎疾患 – 動脈硬化リスクファクター（高血圧、糖尿病、脂質異常症、喫煙など） – 不整脈（心房細動など） • 既往歴 – – – – – 頭部外傷中耳炎、感音性難聴脳梗塞精神疾患先行感染の有無他に必要な情報は？ • 内服薬 – 循環器系（降圧薬、抗不整脈薬、利尿薬など） – 中枢神経系（向精神薬など） – アミノグリコシド系抗菌薬 – 前立腺肥大症治療薬 – 抗ヒスタミン薬 – 抗コリン薬 – H2受容体拮抗薬【既往歴】潰瘍性大腸炎関節リウマチ眩暈症(3年前に当院入院歴あり) メニエール病(20年前) 【家族歴】特記事項無し【内服歴】アザルフィジン(サラソスルファピリジン) アサコール(メサラジン) ミコンビ配合錠ＡＰ(ＡＲＢ＋サイアザイド系利尿) ブロチゾラムロイケリン(メルカプトプリン) クレストール【ｱﾚﾙｷﾞｰ歴】なし【嗜好歴】飲酒：なし喫煙：なし搬入時現症意識：清明体温：36.7℃ 脈拍：78回/分血圧：134/74mmHg 呼吸数：20回/分 SpO2：100%(room air) 眼瞼結膜：貧血なし眼球結膜：黄疸なし頚静脈怒張なし眼前暗黒感なし心音：整、雑音なし呼吸音：清、左右差なし腹部：平坦・軟、自発痛・圧痛なし、腸蠕動音正常搬入時現症 • 神経学的所見：瞳孔：3/3mm、対光反射 rapid/rapid 眼球運動 prompt/prompt、眼振なし顔面運動：左右差なし、知覚：左右差なし聴力正常、耳鳴りなし、耳閉感なし、めまいあり四肢：両前腕から手までの痺れあり、筋力低下なし、異常知覚なし協調運動：指鼻指試験正常、回内回外試験正常その他異常所見なし他に必要な所見は？他に必要な検査は？ • • • • • • 血液検査頭部CT MRI 頸椎レントゲン聴力検査 Frenzel眼鏡による眼振所見血液検査所見 WBC Seg Eosino Baso Lympho Mono RBC Hb Ht Plt Na K Cl 5820 82.5 0.3 0.2 12.3 4.3 386 13.3 39.0 20.7 141 3.7 101 /μL % % % % % /nL g/dL % /μL mEq/L mEq/L mEq/L TP T.Bil AST ALT LDH ALP γ-GTP BUN Cr 血糖 PT-INR APTT 7.3 1.0 28 25 204 247 10 15.3 0.66 122 0.94 31.8 g/dL mg/dL U/L U/L U/L U/L U/L mg/dL mg/dL mg/dL 秒頭部単純CT 診断は？その後の経過原因不明の手のしびれ感持続したため、耳鼻咽喉科コンサルト。コンサルト時、しびれ感は消失、Frenzel眼鏡でもあきらかな眼振を認めなかった。めまいを訴える患者の原因疾患は？ ①中枢性（脳） • 脳血管障害 • 脳腫瘍 • その他 ②末梢性（耳） • 良性発作性頭位めまい症 • 前庭神経炎 • メニエール病 • 突発性難聴 • その他 ③精神疾患 ④前失神 ⑤歩行障害 • 過換気症候群 • その他 • 心血管性失神 • 起立性失神 • 血管迷走神経反射 • 後索障害診断非特異的末梢性めまいめまいの分類回転性めまい（vertigo） • ぐるぐる回る • 地球が回る • 周囲が回る • 左右や上下に回る • 意識障害なし前失神（pre-syncope） • 目の前が真っ黒（白）になる感じ • 奈落の底に落ちる感覚 • 意識を失いそう • 血の気が引く • 気が遠くなるめまいの分類平衡障害（disequilibrium） • まっすぐ歩けない • 船酔い・車酔い • 意識障害なしふらつき（light-headedness） • なんとなくふらつく • 体がフワフワする • 浮動感 • 雲の上を歩いている • 意識障害なしめまいの原因（％）良性発作性頭位めまい症, 12 不明, 12 前庭神経炎, 7 その他, 12 メニエール病, 4 平衡障害, 1 過換気発作, 2 前失神, 5 その他の中枢性めまい, 1 精神疾患, 10 その他の末梢性めまい, 9 脳腫瘍, 1 脳血管障害, 6 分類がはっきりしないときは… • 回転性めまいと前失神とを見逃さない！ –回転性めまい →脳幹・小脳の障害 –前失神 →心血管性失神、起立性失神脳幹・小脳症状の診察 • 5Ds（脳幹） – Deafness – Drooling – Decreased sensation – Dysarthria – Diplopia 難聴（VIII）流涎（VII）顔面痺れ（V）構語障害（VII、XII、X）複視（III、IV、VI）脳幹・小脳症状の診察 • 運動失調（上部小脳、小脳半球、SCA、AICA） – 指鼻試験、膝踵試験 – 回内回外試験小脳・脳幹症状の診察 • 躯幹失調（下部小脳、小脳虫部、PICA） – 立位：患側に倒れる。片足立ち、足踏み試験は敏感。 – 座位：ベッドに深く腰掛け、足を床から離すと患側に倒れる。両膝をつけたり、腕組みをするとより敏感。 – 歩行：足を大きく開いて歩く。よろめきながら歩く。つぎ足歩行をさせると敏感。小脳・脳幹障害の診断検査 • 出血 →CT • 梗塞・血流不全 →MRI • 腫瘍 →病状進行に時間がかかる Take home message • めまいの原因は、良性発作性頭位めまい症が最も多いが、同じくらい不明のものがある。 • 致死的なめまいを見逃さないために、眼球運動障害や構音障害、運動失調や躯幹失調が伴っていないかどうかチェックする参考文献 • ステップビヨンドレジデント２、６林寛之羊土社 • レジデントノート 2012 Vol.14 No.3 羊土社 • ジェネラリスト診療が上手になる本徳田安春カイ書林 • あなたも名医！もう困らない救急・当直ver.2 日本医事新報社 • めまい診療シンプルアプローチ城蔵健医学書院 • ジェネラリストのための内科診断リファレンス上田剛士医学書院ご清聴ありがとうございました謝辞スライド作成に際し多大なるご協力いただきました東野誠先生、松井貴司先生、誠にありがとうございました。この場を借りて御礼申し上げます。