通学（帰省）明細届 さいたま市立さくら草特別支援学校長 様 学部・学年 学部 学年 組 児童・生徒氏名 保護者氏名 身体障害者手帳 有 無 みどりの手帳 有 無 主な届出の理由 住 所 付添人 平成 年 月 日 提出 有・無 氏名 □ 新規（新年度) □ 通学経路の変更 □ 住所の変更 □ 通学方法の変更 事実発生日 平成 年 月 日 から 続柄 次のとおり通学の実状を届出ます 本 人 通学方法 例 徒歩 区 間 自宅 から スクール バス停 距離 まで 0.8 ㎞ 1 から まで ㎞ 2 から まで ㎞ 3 から まで ㎞ 4 から まで ㎞ 5 から まで ㎞ 部 活 学 童 学校 から 自宅 まで ㎞ 学校 から 学童 まで ㎞ 学童へ通う事実の有無 有 無 付 添 人 片 道 １ヶ月 ３ヶ月 ﾌﾟﾘﾍﾟｲ 片 道 ２ヶ月 ４ヶ月 ﾌﾟﾘﾍﾟｲ 乗車券 定期券 定期券 ﾄﾞｶｰﾄﾞ 乗車券 定期券 定期券 ﾄﾞｶｰﾄﾞ 通う曜日 自家用車の種類等 自家用車利用の場合 車 名 経路図 自家用車 □ ガソリン ＣＣ □ ディーゼル □ 自動二輪 ＣＣ □ 原付 自家用車を使用していて、通勤途中に送迎している場合は○を記入してください 自家用車を利用する理由（生徒の状況） 有料自転車置場利用の場合（領収書添付） 自転車置場の名称 月額利用料 円 電話 ( ) 通学（帰省）費算定書 学校記入欄 鉄道・バス等 交通機関及び有料自転車置場の利用 通学方法 利 用 区 間 1 認定 本 人 付 添 人 片 道 １ヶ月 ３ヶ月 ﾌﾟﾘﾍﾟｲ 片 道 ２ヶ月 ４ヶ月 ﾌﾟﾘﾍﾟｲ 乗車券 定期券 定期券 ﾄﾞｶｰﾄﾞ 乗車券 定期券 定期券 ﾄﾞｶｰﾄﾞ ４月 ～ 月改正 2 ４月 ～ 月改正 3 ４月 ～ 月改正 4 ４月 ～ 月改正 5 ４月 ～ 月改正 部 活 学 童 ４月 ～ 月改正 ４月 ～ 月改正 ４月 合計 改正後 自家用車の利用 確認書類 自家用車の種類等の確認 □ 車検証 （Ｈ 年 月 日 まで） □ その他 （ ） 軽 小型 普通 種類 状況 通 学 部 活 学 童 自動車 １㎞当たりの単価 本人 利用区間 片道 往復 円 付添人 1日当たりの支給額 片道 往復 1日当たりの支給額 ㎞ ㎞ ㎞ ㎞ 円 改正 ㎞ ㎞ ㎞ ㎞ 円 ４月 ～ ㎞ ㎞ ㎞ ㎞ 円 改正 ㎞ ㎞ ㎞ ㎞ 円 ４月 ㎞ ㎞ ㎞ ㎞ 円 改正 ～ ㎞ ㎞ ㎞ ㎞ 保護者の届出による理由により、自家用車を使用して通学することが適当であると 円 ～ ４月 認める 学校長名 ・ 円 円 円 円 円 円 認めない さいたま市立さくら草特別支援学校長 米山 文雄 その他（鉄道急行料・高速道路通行料の積算基礎） 上記の通り確認する。 上記のとおり改正したことを確認する。 平成 年 月 日 校長 認 印 事務長 平成 年 月 日 担当者 校長 認 印 事務長 担当者
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