ver.1.0 http:// シュアリンクス加盟店契約申込書

ver.1.0
シュアリンクス加盟店契約申込書
株式会社シュアリンクス　宛
当社は、株式会社シュアリンクスとの契約に関し「シュアリンクスクレジット決済サービス利用規約」その他適用される規約の各条項に同意の上、以下の内容で申し込みます。
お申し込み日
【取引条件】 ※税抜
端末代金
CAT：
円
月額利用料
円
売上処理料
円/件
MyPayリーダー：
電話番号取得
有 /　無
ｺｰﾙｾﾝﾀｰ売上処理料
円
MyPayプリンター：
決済手数料率
取消手数料
円/件
月
加盟店契約金
円
% MC：
VISA：
年
%
円
%
JCB：
日
%
AMEX：
円 / 件ﾁｬｰｼﾞﾊﾞｯｸ手数料
円/件
コールセンター売上処理料は、コールセンター決済契約時に適用
【申込内容】
新規申込
追加申込
申込歴
※一括払いのみ
管理画面パスワード
CAT決済サービス
コールセンター決済サービス
Mypay スマートフォンカード決済サービス
インターネット事前予約決済サービス
決済種別
開始希望日
アプリパスワード
（英数6桁以上にてご指定下さい）
追加申込の場合は記入不要
郵送要　/　郵送不要（WEB明細のみ）
振込明細書
英数6桁以上にてご指定下さい
Maypayｽﾏﾎ決済ｻｰﾋﾞｽ申込の場合は記入不要
帳票類通知先
契約住所
（追加申込の場合は記入不要）
店舗住所
Eメールアドレス
決済確認メール送信先
【契約者情報】（加盟店契約締結者の情報）
ﾌﾘｶﾞﾅ：
契約者名
住所
(登記簿または住民票
の
住所をご記入ください)
代表者氏名
(法人の場合のみ)
届出印
ﾌﾘｶﾞﾅ：
印
〒
（TEL)
ﾌﾘｶﾞﾅ：
（FAX）
代表者生年月日
年
月
日
資本金
年商
設立年月日
従業員数
万円　百万円　業種
会社ホームページ
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申込時（追加店舗申込時じは除く。）添付書類：登記簿謄本(個人の場合は住民票)、身分証明書(法人の場合は代表者のもの)、営業許可書
(公的証明書は発行から3か月以内のものをご用意ください。コピー／データ可)
【店舗情報】
店舗ホームページ
人
http://
ﾌﾘｶﾞﾅ:
店舗名
店舗名
【決済完了時のレシートに記載する加盟店名】
ﾌﾘｶﾞﾅ:
契約者名
〒
住所
（FAX）
（TEL)
【決済完了時のレシートに記載する加盟店住所】
定休日
：
～
：
担当者メールアドレス
営業時間
担当者名
店舗住所
契約者住所
ｻｰﾋﾞｽ内容
価格帯
～
【店舗販売実績】
契約カード会社：
万円　年間売上
有 (右にご記入ください)
他社カード会社契約有無
無
営業免許/
届出書の有無
有（右にご記入ください）
不要
年
契約期間：
万円
クレジット年間売上：
免許/届出書名称：
免許/届出書番号：
【振込先口座】
本店
銀行
銀行ｺｰﾄﾞ：
金融機関
信用金庫
支店ｺｰﾄﾞ：
（
支店
）
(
ﾌﾘｶﾞﾅ：
口座番号
普通預金
当座預金
口座名義
※口座名義が契約者と異なる場合はご記入ください。（記入例：家族・従業員・取引先など）
上記名義人との関係：
【特記事項】
【弊社営業担当記入欄】
代理店名
グループ企業名
【弊社管理部記入欄】
初期費請求書発行日
営業担当
設定期限
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店舗エリア
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有　/　無　)

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