『インターンシップ・ボランティア等体験活動傷害保険』加入依頼書 加入手続日 平成 年 月 日 公益財団法人産業教育振興中央会 御中 「インターンシップ・ボランティア等体験活動傷害保険」への加入を下記内容で申し込みます。 ■個人情報の取扱いについて 申込人（加入者）および被保険者は、募集文書または損保ジャパン日本興亜（幹事保険会社）のホームページ（http://www.sjnk.co.jp）に掲載の個人情報の取扱に同意します。 〒 － － 住 所 都・道・府・県 ﾌﾘｶﾞﾅ 学 校 名 ﾌﾘｶﾞﾅ 連絡担当者 維持会員以外の学校の場合 <対象となる活動> （ 連絡先(TEL) 印 ） 貴会の趣旨に賛同し、学校賛助会員への登録を申し込みます。（※学校賛助会員については、ホームページ内「細則」をご参照ください。） 学校が教育活動の一環とするキャリア教育（職場体験等）・インターンシップ（就業体験等）・ボランティア（奉仕活動） 傷 加入期間 保険料（口数 3口まで） ① 短 期 活 動 （1日単位） 1名・1日あたり ② 長 期 活 動 （1ヶ月単位） 1名・1ヶ月あたり ③ 一 括 加 入 （年度単位） 30円 500円 パンフレット参照 口 数 口× 口× 口× 口× 口× 口× 口× 害 日数/月数 日× 日× 日× 日× 日× ヶ月× ヶ月× チェックしてください。 保険開始日 □クラス単位 □学科単位 □学年単位 月 保 加入人数 人＝ 人＝ 人＝ 人＝ 人＝ 人＝ 人＝ 険 合計保険料 円 円 円 円 円 円 円 ＜加入者・保険期間＞ 添付名簿の通り ※ 加入申込み生徒について、名簿（Ａ４版）を作成し、加入依頼書 に添付してください。 ※ 学年・クラス・氏名・生徒毎の保険期間が記載されていれば、 名簿はフォームを問いません。 ※ 保険始期は、保険料着金日の翌日以降になります。 人 日 円 ＜加入申込み生徒数合計＞ ＜合計保険料＞ ※「一括加入（年度単位）」プランはクラス・学科・学年単位で全員加入の場合のみご加入いただけます。 ※航空・防衛・商船・水産に関連する活動を補償対象とする際には保険料に変更が生じる場合があります。 詳細はパンフレット裏面の取扱代理店までご確認ください。 保険料振込日・予定日 振 込 依 頼 人 名 平成 年 名 月 円 日 【保険料振込口座】 ﾌﾘｶﾞﾅ 必ずご記入ください。 （学校名で振込→学校名、個人名で振込→個人名、都道府県からの振込→労働局名など） ※本加入依頼書は、速やかに 「取扱代理店 第一成和事務所」へ郵送してください。 （〒103-8214 東京都中央区日本橋久松町11-6日本橋TSビル8F（ＴＥＬ 03-3669-2831）） イチガヤ 三菱東京UFJ銀行(0005) 市ヶ谷支店(014) 普通口座 １００６９０４ (公財) 産業教育振興中央会 保険口座 【他の保険契約】※ あり 「 （右に記入してください。） 」 ※この保険契約の全部または一部に対して支払責任が同じである保険契約または共済 契約をいいます。
© Copyright 2024 ExpyDoc
![組合加入申込書 [様式1]](http://s3.expydoc.com/store/data/008010087_1-36efae0b64888ea859fdf5f09b2fea7b-250x500.png)
