Approved by Executive Director 終身会員申請書 ライオンズクラブ 都道府県 下記の会員を終身会員として申請します。 結成年月日 終身会員候補者氏名(ふりがな) 年齢 歳 上記会員は、 クラブ入会年月 会員番号 年間、本クラブの正会員として在籍している。 (過去にクラブを 過去にクラブを退会 にクラブを退会して 退会して本 して本クラブに再入又 クラブに再入又は 再入又は転入してきたが 転入してきたが、 してきたが、過去の 過去の奉仕歴維持申請 奉仕歴維持申請をしていない 申請をしていない場合 をしていない場合 には、 には、｢再入[ 再入[復帰] 復帰]会員の 会員の奉仕歴維持｣ 奉仕歴維持｣用紙に 用紙に必要事項を 必要事項を記入し 記入し、この書式 この書式に に 必 ず 添付する 添付 する) 書式 する) ライオニズムにおいて務めた最高役職名 地域社会及びライオニズム一般における上記会員の代表的な功績(記入欄が足らない場合には、裏面に記 入する) 次に定められている終身会員の資格をよく理解した上で、本申請書を提出します。 20 年以上正会員であり、所属クラブ、その地域社会もしくは国際協会に対し会員としてその功績の 著しい者、または 15 年以上正会員であり、かつ少なくとも 70 歳に達している者、または重病人 （病状を簡単に記載する）は、次の手続によってクラブの終身会員となることができる。 (1) 所属クラブの推薦、(2) 今後の国際会費全額の代わりに 500 ドル相当額をクラブが納入、 (3) 国際理事会の承認 注: 終身会員証明書及び 終身会員証明書及び終身会員カードの 終身会員カードの交付 カードの交付には 交付には、 には、約 8 週間かかることを 週間かかることを、 かかることを、ご承知おき 承知おき下 おき下さい。 さい。 国際理事会 国際理事会に終身会員申請書 終身会員申請書を 申請書を提出する 提出する以前 する以前に 以前に、終身会員費が 終身会員費が本部に 本部に送金された 送金されたことが されたことが確認 ことが確認できなけれ 確認できなけれ ば、終身会員承認 終身会員承認の 承認の手続きはできない 手続きはできない。 きはできない。終身会員申請書に 終身会員申請書に、可能なら 可能なら送金 なら送金を 送金を確認するための 確認するための書類 するための書類を 書類を添え て 、 国 際 本 部 （ Club Officer & Record Administration Department, Lions Clubs International, International, 300 W. 22nd Street, Oak Brook, Illinois 6052360523-8842, USA） USA）に送付する 送付する。 する。 クラブ理事会承認年月日 クラブ会長署名 クラブ幹事署名 署名年月日 証明書及びカードは幹事宛てに送付されます。 クラブ番号 CLM 5M.JA 2/10 地区 ファックス番号
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