（個人用）岩美町 www.iwami.gr.jp ふるさと岩美まちづくり寄附申込書岩美町長様ふるさと岩美まちづくり寄附条例の規定による寄附をしたいので、下記のとおり申し込みます。平成一金寄附金額年氏者住日円也フリガナ寄附月電話番号名〒メールアドレス - 所＠使途の指定指定する指定しない寄附 ① 美しい自然環境の保全・活用に関する事業内指定する場合の容その内容と金額 ② 特色ある魅力的なまちづくりに関する事業入金ご入金方法を方お選び下さい法口×5千円＝円口×5千円＝円専用納付書による金融機関での払い込みゆうちょ銀行で払い込みいただける専用納付書をお送りします。振込手数料はかかりません。ヤフー・公金支払いによるクレジットカード決済支払番号等を記載したご案内をお送りします。現金書留によるご送金郵送料等は、寄附者ご本人様のご負担となります。岩美町役場窓口でのご入金手数料はかかりません。記 5,000円以上ご希望の記念品を寄附金額により｢A又はB｣､｢①から⑪｣念寄附される方はの品ご記入下さい中からお選びください。番号記念品名寄附者の氏名の公表を寄の附公者表希望する希望しない ※町広報誌、インターネットホームページなどで公表させていただく場合がございます。今後のＰＲの参考とさせていただくため、寄附の動機について下記のいずれかをお選びください。その他寄動附の機岩美町出身岩美町出身ではないが、縁や関心がある記念品に魅力を感じたその他岩美町のまちづくりに対して、または寄附金の使途に関してご意見・ご要望がございましたらご記入下さい。なお、ご要望に添えかねる場合がございます。ごご意・要見望（備考）必要事項をご記入（選択項目については、□欄にチェック）のうえ、右記宛にご送付下さい。（ファックス、Ｅ－ｍａｉｌ、郵送、持参）メールアドレス欄については、お持ちの場合のみご記入下さい。なお、本申込書の郵送料等については、寄附者ご本人様のご負担となります。【送付先】〒681-8501　鳥取県岩美郡岩美町浦富675-1 岩美町役場企画財政課財政係 TEL 0857-73-1412 FAX 0857-73-1569 E-mail [email protected]