保険給付費支給決定伺常務理事事務長部長　課長　係　長　主任・係取得年　月　日　資 (認定) 格喪失年　月　日　(削除) 支給決定額被　保　険　者￥死亡日年　月　日　該当条文法第100条　・　法第105条決定報酬月額被　扶　養　者千円付加金支給決定額￥備考健康保険本人・家族　埋葬料（費）・埋葬料付加金支給申請書事業所の ○○証券株式会社名　称家族埋葬料申請の場合、健保　花子死亡者の氏名妻被保険者と死亡者との続柄死亡した死亡者の昭和 ×× △△ ×× 平成　年　月　日年　月　日 ○○ △ ○○ 年月日生年月日平成第三者の行為にはい　・　いいえ死亡の原因 ○　△　×　病起因する死亡ですか加入していた健康保険 ※資格の種類（　本人　・　家族　）死亡日から遡って3ヶ月以健康保険組合・国民健康保険（自治体(市区町村)名　）内の健康保険加入状況共済組合・その他（　）（死亡者が本申請に使用す協会けんぽ（　支部）・る記号・番号以外の資格を健康保険証の記号・番号（記号　番号　）持っていた期間がある場合加入していた健康保険の連絡先電話－－に記入）加入していた期間　年　月　日～年　月　日死亡者に親族がおらず、代わりに葬葬儀を行った年月日葬儀に要した費用の額儀を執り行った人が申請者となる場別紙証拠合は、葬儀を行った年月日と葬儀に平成　年月日￥書類通り要した費用を記入してください。被保険者証の記号および番号被保険者が記入記号　番号 1830 する振込希望の金融機関（被保険者本人名義の口座）と 9999 健　保口座番号銀行普通当座貯蓄ろ 1 2 3 4 0 1 2 3 4 5 6 〒 1 0 3－平成　月 △△ 日 ○○ 年ＸＸ東京証券業健康保険組合理事長殿被保険者健　康支店店番口座名義ケンポ　タロウ 0 0 2 5 住所東京都中央区日本橋茅場町○○-△△ 日中連絡のとれる電話番号氏名 03 － 3666 － ××△△ 本人埋葬料申請の場合死亡者と申請者の続柄健㊞保健保　太郎 ( 上記のとおり相違ないことを証明します。死亡に関する △△ 平成　日事業所所在地東京都中央区日本橋○○-△△ ○○ 年月ＸＸ事業主の事業所名 ○○証券株式会社証明欄事業主名および印取締役社長　○○　××× 上記の給付金の受領について、以下の代理人に委任します。代理人に給付金の受領を委任するとき申請者代理人 1 2 3 ※口座名義は銀行への登録どおりにカタカナまたはアルファベットで正確にご記入ください。上記のとおり申請します。こ銀行コード ) 社株○ 長式○ 之会証印社券㊞平成　年　月　日㊞住所氏名事業所所在地電話番号－　－事業所名氏名㊞ ※代理人に受領の委任をする場合、「振込希望の金融機関」欄には代理人名義の口座を記入してください。給付金を現金で受領するとき受　付　印上記の金額を受領しました。平成　年　月日受領者氏名 ※注意書を確認のうえ申請してください。㊞ H25.4