アテネ・フランセ保管用 ※コチラの上半分を切取って申込 時に提出または郵送／FAXして下さ い。 東京大学 スペシャル・イングリッシュ・レッスン 英会話講座申込書 アテネ・フランセ １．個人情報保護は当校のガイドラインに従って厳重に管理いたします。ご確認の上、申込の記入をお願いいたします。 ２．郵送およびFAXにてお申し込みの方は、切り取り線より上部分をお送りください。「本人控」はお手元に保管してください。 ↓希望コースに○をつけて下さい（インタビューテストにより変わる可能性があります）。 コミュニケーション・スキルアップ中級 希望コース コミュニケーション・スキルアップ上級 コミュニケーション・スキルアップ超上級 氏 名 姓 名 性別 男 漢 字 ・ ロ ー マ 字 生 年 月 日 現 住 所 電話/Fax.番号 電子メールアドレス 女 西暦 年 月 日 生 （ 歳） 〒 - 所属学科 該当する項目にチェック をいれてください。 □ （ ）学部 年 （ ）学科 Tel: - - Fax: - □大学院 - ＠ ( ※ご注意 ＿（アンダーバー）、―（ハイフン）など正確にお書き下さい。 （ ）専攻 )研究科 ＴＯＥＩＣ®テスト 西暦 年 月 点 検定試験等 ＴＯＥＦＬ®テスト 西暦 年 月 点 英 検 西暦 年 月 級取得 5月7日（金）レベルチェックインタビュー時間 （枠内ご都合が悪い時間帯にチェックを入れて下さい。） □13:30 □13:35 □13:40 □13:45 □13:50 □13:55 □14:00 □14:05 □14:10 □14:15 □14:20 □14:25 □14:30 □14:35 □14:40 □14:45 □14:50 □14:55 □15:00 □15:05 □15:10 □15:15 □15:20 □15:25 □レベルチェックを希望しない。□どの時間でも可。□別日程希望。 切り取り線 東京大学 スペシャル・イングリッシュ・レッスン申込書（本人控） 英会話講座申込書 アテネ・フランセ ↓希望コースに○をつけて下さい（インタビューテストにより変わる可能性があります）。 コミュニケーション・スキルアップ中級 希 望 講座・コース ※ご注意 講座開講時まで本票を 大切に保管して下さい。 コミュニケーション・スキルアップ上級 コミュニケーション・スキルアップ超上級 氏名 姓 名 所属学科・専攻 漢字 問い合わせ先 アテネ･フランセ 〒１０１－００６２ 東京都千代田区神田駿河台２－１１ ＴＥＬ ０３（３２９１）３３９１ ＦＡＸ ０３（３２９１）３３９２ ホームページ：http://www.athenee.jp/
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