保有個人情報開示等の請求書 ■ご請求時の注意事項 ・記載事項に不備がある場合、開示できない場合があります。 ・個人データの確認照合手続きの関係で開示書類のお渡しに時間がかかる場合がありますのであらかじめご了承ください。 ・１回の請求ごとに手数料、郵送料が必要です。 手数料 １，０００円 郵送料 ６００円 （内訳 定型80円、書留420円、本人限定受取郵便100円） ・手数料、郵送料のお支払いは、ご請求時に現金にて受付窓口にお支払いください。 ・調査の結果、対象となる個人データを保有していない場合はその旨を通知し、所定の手数料はお返しできません。 ・開示の方法は書面にて行い、ご本人様を受取人として、以下に記載いただく住所に本人限定受取郵便で郵送いたします。 郵便物の受取に関しましては郵便局から受取人宛に連絡等があり、本人確認のうえ受取人の住所または、郵便局で 郵便物を受け取ることができます。 ・この開示手続きでご提供された個人情報は、本人確認、保有個人データとの照合、ご本人様との連絡等の開示手続きに 必要な範囲で利用いたします。なお、ご請求書類は返却いたしません。 ・ご記入いただきました内容について開示をご請求された保有個人データ特定のため、または開示請求手続きに関し当社から ご連絡をさせていただく場合がございます。 ・代理人によるご請求の場合は、以下に記載する書類をご提出して頂きます。 ご本人確認 代 代 理 理 人 権 確 確 認 認 本人が未成年又 は成年被後見人 上記以外 ・本人であることを証明する書類 （運転免許証又はパスポートのコピーなど公的機関が発行する顔写真付証明書のコピ ーを１通）若しくは（住民票の原本１通と健康保険証などの公的機関が発行する証明 書のコピー１通の合わせて２通） ・代理人自身を証明する書類（運転免許証又はパスポートのコピーなど公的機関が発 行する顔写真付証明書のコピー） ・代理人が法定代理人であることを示す書類（戸籍謄本又は後見登記の証明書） ・代理人自身を証明する書類（運転免許証又はパスポートのコピーなど公的機関が発 行する顔写真付証明書のコピー） ・本人記載の委任状（実印押印）及び印鑑証明書 以下の太枠内のみご記入ください。 ■ご請求日 ■ご本人様に係わる事項 （代理人によるご請求の場合でも必ずご記入をお願い致します。） ふりがな 氏名 （法人様の場合は会社名・部署・ご本 人名） ふりがな 住所 （法人様の場合は会社住所） 電話番号 （ ） − （ご登録頂いた電話番号） （法人様の場合は会社電話番号） （ ） − （日中ご連絡できる電話番号） ご請求内容 １．個人情報の開示 ２．個人情報の利用目的 （いずれかに○をつけて下さい） 具体的な請求の理由をご記入ください。（記入は任意） 備考 1/2 ■代理人様に係わる事項 （代理人請求時のみ記載） ふりがな 代理人氏名 （法人様の場合は会社名・部署・ご本 人名） ふりがな 代理人住所 （法人様の場合は会社住所） 電話番号 （法人様の場合は会社電話番号） （ ） − 備考 ■当社記入欄 （この欄には記入しないでください。） 受付日 受付担当者 本人確認書類（写し可） □ 運転免許書 □ 旅券 □ 年金手帳 □ 健康保険証 □ 外国人登録証明書 □ その他（ ） 年金・保険等の種類（ ） 識別№ （ ） 代理人確認書類（写し可） □ 運転免許書 □ 旅券 □ 年金手帳 □ 健康保険証 （代理人請求時記入） □ 外国人登録証明書 □ その他（ ） 代理権確認書類 □ 戸籍謄本（未成年者の法定代理人） （代理人請求時記入） □ 登記事項証明書（成年被後見人の法定代理人） □ 本人記載の委任状（実印押印）及び印鑑証明書 保有データ照合確認日 開示情報発送日 本人受取日 2/2
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