様式第1号（その1）(第2条関係） 宮崎市清武文化会館利用許可申請書 (半九ホール用） 受付番号 一般財団法人 宮崎市清武文化会館 理事長 小八重 武 殿 平成 年 月 日 団 体 名 役 職 名 代 表 者 氏 名 住 所 電 話 番 号 申 連 携 請 者 絡 帯 番 先 号 半九ホールの利用許可を受けたいので、次の通り申請します。 利 用 日 時 平成 年 月 日（ ） 時 分 から 時 分まで 行 事 の 名 称 行 事 の 内 容 区分 □無 料 □整理券 □招待券 □引換券 □会員制度 □有 料 入場料等 金額 商業宣伝、営業等 Ｓ席 Ａ席 Ｃ席 その他 □ 有( ) 区 分 開 演 時 間 等 Ｂ席 開 場 開 演 □ 無 終 了 備 考 １回目 ２回目 共 催 者 名 入場予定人員 人 後 援 者 名 施設内での販売 備 品 利 用 □ する（ ） □ しない 有 / 無 特別の施設の設置等 □ する（ 楽 屋 名 ） 利 用 時 間 □ しない 利 用 料 金 飲 食 楽屋 1 （洋/大部屋） 時 分 ～ 時 分 有 / 無 楽屋 2 （洋/個 室） 時 分 ～ 時 分 楽屋 3 （洋/個 室） 時 分 ～ 時 分 情報紙[半九]掲載希望 楽屋 4 （和/６ 畳） 時 分 ～ 時 分 する / しない 施 設 利 用 料 金 合計 ※ご希望に添えない場合があります。 許 可 基本利用料金 区 分 年 月 日 合 計 超過利用料金 楽屋利用料金 超過利用料金 付属設備及び備品利用料金 第 号 年 月 日 超過利用料金 合 計 領収書番号 記入例 様式第1号（その1）(第2条関係） 宮崎市清武文化会館利用許可申請書 (半九ホール用） 受付番号こちらは何も記入しないでください。 一般財団法人 宮崎市清武文化会館 提出日をご記入ください→ 平成 年 月 日 理事長 小八重 武 殿 ＜ご注意＞ご利用の日数分だけ 申請書が必要です。 団 体 名 役 職 名 清武文化祭実行委員会 実行委員長 宮崎 太郎 〒889-1601 所 宮崎市清武町木原**番地** 代 表 者 氏 名 ・登録されている内容を ご記入ください。 住 電 話 申 ・申請書を提出される方の お名前・ご連絡先を ご記入ください。 連 携 番 請 者 絡 帯 号 番 先 号 85-**** 宮崎 花子 090-***-**** 半九ホールの利用許可を受けたいので、次の通り申請します。 利 用 日 時 平成 年 月 日（ ） 時 分 から 27 9 20 日 9 00 17 時 00 分まで 行 事 の 名 称 第10回 清武文化祭 行 事 の 内 容 ステージ発表 区分 ｖ □無 料 □整理券 □招待券 □引換券 □会員制度 □有 料 入場料等 金額 商業宣伝、営業等 Ｓ席 Ａ席 Ｃ席 その他 □ 有( ) 区 分 開 演 時 間 等 Ｂ席 １回目 開 場 開 演 終 了 13：00 13：30 16：00 ○○県、△△市 後 援 者 名 ○×新聞社 施設内での販売 □ する（ ） 特別の施設の設置等 □ する（ ） 楽 屋 名 □ 無 備 考 ２回目 共 催 者 名 500円 実際に催しが開催される 時間をご記入ください。 入場予定人員 人 500 備 品 利 用 利 用 時 間 ｖ □ しない ｖ □ しない 有 / 無 利 用 料 金 飲 食 楽屋 1 （洋/大部屋） 時 分 ～ 時 分 9 00 17 00 有 / 無 楽屋 2 （洋/個 室） 時 分 ～ 時 分 楽屋 3 （洋/個 室） 時 分 ～ 時 分 9 00 17 00 情報紙[半九]掲載希望 楽屋 4 （和/６ 畳） 時 分 ～ 時 分 9 00 17 00 する / しない 施 設 利 用 料 金 合計 ※ご希望に添えない場合があります。 許 可 基本利用料金 区 分 年 月 日 合 計 超過利用料金 楽屋利用料金 超過利用料金 付属設備及び備品利用料金 第 号 年 月 日 超過利用料金 合 計 領収書番号
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