上記確認事項に同意します。

修理依頼書
（兼
黒字のみご記入下さい（グレー部分は弊社記入用）
発送年月日
年
月
受付番号：
同意書）
日
受付年月日
年
月
日
フリガナ
お客様のお名前
〒
お客様のご住所
修理中に連絡が可能な連絡先
iPhone 以外のメールアドレス
到着希望時刻
故障内容を具体的に
ご記入下さい。
iPhone 状況
機種名/色
修理料金
iPhone（
）
・iPad（
）/
黒・白
製造番号
iPhone
税込
ガラス＋タッチパネル
キズ・破損
フロントケース
キズあり・破損・なし
液晶パネル
バックプレート
キズあり・破損・なし
ガラス＋タッチパネル＋液晶パネル
ドットコネクタ
キズあり・破損
バッテリー交換
ミッドフレーム
キズあり・破損・変形
その他（
水濡れシール
イヤホン側*1
あり・なし
iPad
の反応状態
ドックコネクタ側*2 あり・なし
ガラス＋タッチパネル
本体内部
液晶パネル
本体外観状況
あり・なし
水濡れチェック部分
税込
ガラス＋タッチパネル＋液晶パネル
バッテリー交換
その他（
送料＋代引手数料
合計
商品到着時に、修理料金のお打ち合わせの連絡をさせて頂いてからの作業とな
＊手書きでご記入下さい
ります。事前にお見積もり、お問い合わせ頂いております場合は到着次第作業
致します。修理着手後に、作業の追加がある場合はご連絡させて頂きます。
お客様ご確認事項
■端末内の情報は作業では触れません。パスロック状態でのご依頼可能ですが最小限の動作確認
(起動確認、表示確認、タッチパネル確認、充電確認のみ)となります。
■ガラス割れご依頼の際、アセンブリ交換での修理を行います。
損傷割合によってはフレームパーツ、ホームボタン等の個別パーツ代金を別途請求する場合がございます。
■水没端末ご依頼の際、基本作業(水没点検、内部洗浄)料は修理不可能に至った際も作業代として請求いたします。
また、水没したその他のパーツ交換が必要となる場合がございます。
■ご依頼時の端末の状況によってはプロの技術者が作業を行いますが過失なく何らかの原因により完了後データ損失、
起動不能に至った場合でも当店は一切責任を負いかねますのでご了承ください。
■修理を行ったパーツについて対応日より 3 ヶ月間の保証対象(ガラス破損等過失を除き 1 回まで)を行っております。
※バッテリー等は使用環境に依存されますので保証対象外となります。(初期不良 3 日以内はご相談)
■端末調査、水没検査、内部パーツ調査、内部洗浄、OS 不具合調査等、修理不能の際も基本料請求いたします。
■当書面を紛失もしくはお持ち込みにならない場合は、一切保証対象外になる事を同意します。
□ 上記確認事項に同意します。
↑チェックをお願いします。
お客様ご著名：
フルネーム
印

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