上記のとおり運送を引受けます。

※申込者は、太線内をご記入願います。
申込日
電話
ＦＡＸ
E-mail
担当者
申込者
契約
責任
者
運送を
引受け
る者
氏名・名称
住所
団体名
緊急連絡先
電話
ＦＡＸ
E-mail
氏名・名称
担当者
団体名
住所
緊急連絡先
協同自動車興業株式会社
住所川口市石神939-3
事業許可関自旅1第598号
営業区域埼玉県全域、東京都足立区・北区
乗車定員別又は
車種別の車両数
申込乗車人員
配車場所
配車日時
緊急連絡先
大型車
地図
048-295-8713
048-295-9914
[email protected]
048-295-8713～転送
電話
ＦＡＸ
E-mail
氏名・名称
中型車
有
小型車
任意保険・共済
無
対人
無制限
対物
無制限
旅行の日程
月日
発車運行の経路及到着
時刻び主な経由地時刻
発地
着地
待機
時間
宿泊場所
乗務員の休憩
地点時間
備考
①
②
③
④
⑤
⑥
本社
うち、旅客が乗車しない区間
有
車掌（ガイド）
運賃及び料金の
支払方法
適用を受けよう
とする割引
運行開始日時
無
交替の地点
無の場合の理由
有
無
交替の地点
交替運転手
営業所車庫
運行終了日時
走行距離
支払期日
学校団体割引
障碍者施設団体割引
走行時間
総
ＫＭ
総
その他その他の割引実車
ＫＭ
実車
運賃・料金
※標準運送約款5条2項に規定する所定の証明書を添付。
実費
合計請求額
特約事項
※いずれも税込み。
運送を
受注す
る者
氏名・名称
住所
協同自動車興業株式会社
電話
048-295-8713
川口市石神939-3
ＦＡＸ
048-295-9914
事業許可
関自旅1第598号
営業区域
埼玉県全域・東京都足立区・北区
上記のとおり運送を引受けます。
[email protected]
E-mail
緊急連絡先 048-295-8713~転送
社名

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