運送申込書/運送引受書・乗車券 氏名 FAX 申込者 E-mail 住所 携帯 電話 氏名 FAX 団体名 E-mail 住所 利用期日 車種別の車両数 平成 年 月 日 曜日 平成 年 月 日 曜日 大型 中型 小型 携帯 出発時間 配車時間 乗車人数 鹿児島空港 配車場所 月 日 平成 年 月 日 曜日 申込日 電話 発 地 発車時刻 主な経由地 地図 有 ・ 無 着 地 宿泊場所 到着時刻 ① ② ③ 旅 行 の 行 程 地 名 休憩地 又は仮眠場所 別紙行程表参照 時 刻 時 分∼ 時 分 時 分∼ 時 分 時 分∼ 時 分 地 名 時 刻 時 分∼ 時 分 時 分∼ 時 分 時 分∼ 時 分 備考 任意保険・共済 交代運転手 バスガイド 支払方法 適用割引 運 賃 高速代 事業許可番号 事業区域 対人 対物 搭乗者傷害保険特約 保険会社 無制限 無制限 対物賠償手荷物補償特約 三井住友海上火災 ㎞ 有 ・ 無 総行距離 ㎞ 実車距離 有 ・ 無 総行時間 時間 分 実車時間 時間 分 高速代 現金 クーポン 有 ・ 無 □ 銀行振込 □ □ 支払期日 平成 年 月 日 駐車料金 有 ・ 無 乗務員経費 学割 障害割 その他 有 ・ 無 □ □ □ ※標準運送約款5条2項に規定する所定の証明書を添付 その他 乗務員経費 立替金 九運自第460号 鹿児島県・宮崎県 税込合計 平成6年3月18日 許可日 上記のとおり運送を申込みます。 申込者 平成 099−471−7381 099−476−5252 [email protected] 090−6298−8957 年 月 日 上記のとおり運送を引受ます。 引受者 平成 年 氏名 有限会社 福留交通観光 住所 鹿児島県曽於郡大崎町神領2175−1 引受者 電話 FAX E-mail 緊急連絡 月 日
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