運送申込書/運送引受書運送申込書/運送引受書・乗車券

運送申込書/運送引受書・
運送申込書/運送引受書・乗車券
※申込者は、太線内をご記入願います。
申込日
ＴＥＬ
氏名
FAX
申込者
(責任)
メール
住所
緊急
連絡先
団　体　名
(内　訳)
大人
子ども
申込
乗車人員
月/日
中型観光
台
小型観光
台
台
車掌
（ガイド）
運賃及び
料金の支払
方法
泊り
送迎
##
行き先
片道
住所
到着
時間
宿泊場所
乗務員の休憩
地点
経由地
時間
備考
有　・　無
交替の地点　「無」の場合の理由：昼間短距離・その他（　）
有　・　無
銀行振込
交替の地点　（
現　金
その他
年
【運行終了日時】
月　日　(　)
月　日　(　)
：
：
) 【走行距離】
月
障害者施設団体割引
（
【運行開始日時】
)
その他(
支払期日　：　平成
学校団体割引
適用を受け
ようとする
割引
台
出発時間
宿泊住所
場所 TEL
交替
運転者
マイクロ
配車
場所
利用日
日帰り
大型観光
人
人
割引）
総
kｍ総
時間
分
実車
kｍ実車
時間
分
運賃・料金
円
円
標準運送約款５条２項に規定する所定の証明書を添付実　費
特約事項
【走行時間】
合計請求金額
円
※いずれも税込み
〒634-0041
佐原自動車株式会社
奈良県橿原市和田町18番11号
ＴＥＬ 0744-27-8886
FAX 0744-27-5445
緊急連絡先同　上
メール
[email protected]
事業
許可
平成 9年 9月 9日付近運旅一第2227号　平成12年1月21日付中運自旅一第46号
営業区域　奈良県
営業区域　三重県
上記のとおり運送を引受けます。
平成　年　月　日
佐原自動車株式会社
任意保険
対人　無制限
対物　無制限

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