食事状況調査表 氏 名 1. 記入者 年 月 日記入 普段どのような食事を食べられていますか ア．主食 ・普通のご飯 ・軟らかめのご飯 ・お粥 ・ミキサー粥 ・麺類 ・パン ・おじや ・その他（ ） ・普通のおかず ・軟らかめのおかず（軟菜、ソフト食、その他） → 大きさは ・普通 ・一口大 ・小刻み ・ミキサー食 ・ムース食 ・ゼリー食 ・その他（ ） イ．おかず 2．食事以外の補助栄養を受けていますか ア．ない 3. イ．経管栄養 ウ．点滴 現在食事に関して何か困ったことがありますか。また、どのような事でお困りですか （複数選択可） ア．特にない イ．食事の量が少ない（程度は？ ウ．食事に時間がかかる（何分位？ エ．固い物が食べにくい（どんな物が？ オ．うまく飲み込めない（どんな物が？ カ．よくむせる（どんな物で？ ・固形物 （どの程度？ ・時々 キ．その他（ ） ） ） ） ・汁物 ・お茶などの水分） ・しばしば ・常に） ） 4．とろみ（増粘剤）を使っていますか。また、どんな物に使っていますか（複数選択可） ア．使っていない イ．使っている → ・水分 ・汁物 ・お粥 ・おかず 5．薬は飲めますか ア．普通に飲める イ．服薬ゼリーを使う ウ．食事に混ぜる エ．飲めない 6．義歯（入歯）についてお教えください ア．ない ア．ある → → ・合っている ・合っていない ・食事で使っている ・食事で使っていない 7．かかりつけの歯科がありますか。また、そちらは訪問診療が可能ですか ア．ない イ．ある → 訪問診療は ・可能 ・不可 福山第一病院 栄養サポートチーム
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