PM1F-09 年月日株式会社ジェイビーエフサプライ個人情報相談窓口行開示対象個人情報の開示請求書兼訂正・利用停止・消去等請求書１．請求内容（１∼５のいずれかに○を付し、ご請求の内容を具体的にご記入下さい。）１．利用目的の通知２．開示３．訂正等（訂正、追加又は削除）４．利用停止等（利用停止、消去又は第三者への提供の停止）５．苦情及び相談請求内容（具体的にご記入ください。）２．請求者情報フリガナ氏名印（〒 − 開示対象者との関係本人・親権者後見人・代理人その他（））住所電話番号３．訂正等対象者（請求者と同一の場合には氏名・住所・連絡先欄は同上と記入）フリガナ本人氏名生年月日（〒 − 大正 / 昭和 / 平成）住所電話番号 ※裏面の注意事項を必ずお読みください。 1/2 年月日 PM1F-09 （注１）太線の枠内のみご記入下さい。（注２）本人確認のための以下の書類提示等をお願いします。運転免許証（本籍地部分不要）、健康保険証、住民基本台帳カード（写真付）、身体障害者手帳、パスポート、外国人登録証明書、写真付身分証明書（社員証、学生証等）のうちの１点以上。（注３）代理人によって請求される場合には、上記に加えて次の区分に応じて代理権を証する書類の提示をお願いします。１法定代理人の場合：請求者本人との続柄の証明できる住民票その他法定代理人であることを証明するもの２任意代理人の場合：本人の印鑑証明書（交付日より３ヶ月以内のもの）付きの委任状以上弊社記入欄：個人情報相談窓口→（関連部門→）個人情報保護管理者（→最終保管：個人情報相談窓口）受付年月日：受付者年月日月日個人情報保護管理者確認年月日：年確認者回答年月日：年月回答記録の添付 □有 □無日回答者備考（関連部門確認欄）訂正等及び利用停止等の実施確認欄実施年月日：年月日実施者実施内容：第三者提供停止の場合：提供先への連絡連絡年月日：連絡先年月日連絡者：記録の添付 □有 □無 2/2