個人情報開示（訂正・削除・利用停止・消去・提供停止

個人情報開示（訂正・削除・利用停止・消去・提供停止・利用目的の通知）請求書
この請求書は、個人情報保護マネージメントシステムの規定により、当社が保有する個人データの開示、訂正又は一部削
除、利用停止、消去、第三者提供の停止、利用目的の通知（これらの求めを本請求書内で「開示等の請求」という。）等を請
求するためのものです。下記必要事項をご記入頂き、会社までご提出下さい。なお、ご記入いただいた個人情報は、貴殿か
らの開示等の請求に対する回答のための事務手続、その他会社個人情報保護規定に基づく実務以外の目的に使用しませ
ん。
京都交通信販株式会社
必要事項をご記入頂き、該当項目にチェックをして下さい。
請求年月日
フ　リ　ガ　ナ
請求者
□本人
氏　名
年月　日
印
□代理人
委任者名
住　所　〒　－　連絡先電話番号　－　－　請求の趣旨
京都交通信販株式会社が保有する当方の個人データの
□開示を求める
□訂正
□一部削除
□消去を求める
□第三者提供の停止を求める
□利用目的の通知を求める
請求理由
当該個人データの特定（わかる範囲でご記入下さい）
氏名、郵便番号、住所、電話番号、勤務先、勤務先郵便番号、勤務先住所、勤務先電話番号、所属部署、
メールアドレス、携帯電話番号、役職、
その他
開示等がなされた場合の受渡し方法
本人確認資料
□窓口での受渡
□郵送（配達証明）
□運転免許証
□保険証
□パスポート
京都交通信販株式会社記入欄
受付担当者
年　月　日
審査結果
年　月　日
本人確認方法【　】受付番号【　】　担当者
年　月　日
＜審査結果の理由＞
□開示
□限定開示
□非開示
結果通知及び
手数料請求
年　月　日
□通知
□委任状
□その他
（
開示等の執行
年　月　日
□交付
個人情報保護管理者
年　月　日
開示請求情報（有、無）
代表取締役
年　月　日
）

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