OPEL RALLYE CUP 2016 EINSCHREIBEFORMULAR Bitte ankreuzen: Opel Rallye Cup ADAM Opel Rallye Cup CORSA BEWERBER FAHRER BEIFAHRER Teamname / Vorname Team name / First name Name Surname Geburtsdatum Date of birth Nationalität (lt. Reisepass) / Bundes-land Nationality (as passport) Adresse Address Telefonnummer Phone number e-mail Adresse e-mail adress Führerscheinnr. /Ausstellungsland Driver’s licence No. / Country of issue Lizenz Nummer Licence-No. ausgestellt von (ASN) Issued by (ASN) FAHRZEUGDATEN Haftpflichtversicherung und Polizzennummer Third party liability insurance and no.of policy Zulassungsland Country of registration Polizeiliches Kennzeichen Registration No. Team-Mobiltelefonnummer zur Übermittlung von Veranstalterinformationen während der Rallye Zu verständigen bei Unfall (Name & Telefonnr.): persons to contact in case of accident (name & tel.no.): Fahrer / Driver Beifahrer / Co-driver Unterschrift / Signature Unterschrift / Signature Fahrer / Driver Beifahrer / Co-driver Das vollständig leserlich ausgefüllte Einschreibeformular ist in Original per Post zu senden an: Festum Eventservice, Eduard Kittenbergergasse 56/Obj. 9/Top 6, 1230 Wien
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