Shakedown 2016

Veranstaltung: 57. ADAC Cosmo Rallye Wartburg
DMSB-Reg.-Nr.: 172 / 16
Datum: 05.08. – 07.08.2016
Anhang zum Nennformular 57. ADAC Cosmo Rallye Wartburg
ZUSATZANMELDUNG SHAKE DOWN
(Bitte zusammen mit dem Nennformular an den Veranstalter senden)
Freitag, 05.08.2016 – 17:00 Uhr bis 20:00 Uhr
Fahrer: _____________________
Beifahrer: _____________________
Straße: _____________________
Straße: _______________________
PLZ/Wohnort: ________________
PLZ/Wohnort: __________________
Mobil: ______________________
Mobil: ________________________
email: ______________________
email: ________________________
Fahrzeug: ___________________
Die Kosten in Höhe von 100,- € sind zeitgleich mit dem Nenngeld auf das in der Rallyeausschreibung
angegebene Konto zu überweisen.
Das Fahrzeug darf nur von den Personen gefahren werden, die auch für die 57. ADAC Cosmo Rallye
Wartburg genannt haben. Sollte eine andere Person als der genannte Beifahrer am Shake Down
teilnehmen wollen, so muss diese eine Enthaftungserklärung beim Veranstalter ausfüllen und
unterschreiben. Für nicht volljährige Personen ist zusätzlich die Unterschrift eines Erziehungsberechtigten
nötig. Das Mindestalter für mitfahrende Personen beträgt 16 Jahre.
Alle Sicherheitsbestimmungen wie in Artikel 19.2 der Allgemeinen FIA Bestimmungen sind beim
Shake Down einzuhalten (Helme, Gurte, Bekleidung etc.)
Bei (bevorzugt) online-Zusendung dieses Formulars können die Unterschriften bei der
Papierabnahme nachgeholt werden.
Die vorstehenden Bedingungen werden hiermit anerkannt.
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Ort, Datum
Unterschrift Fahrer
Unterschrift Beifahrer
Per E-Mail senden
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