Formular drucken Mitgliedsantrag für die Intressengemeinschaft WWAZ e.V. Wir Wollen Alles Zurück IG WWAZ e.V. z. Hd. Dr. Stefan Heinrichs Burgstaller Straße 7 39517 Burgstall OT Blätz Hiermit beantrage ich die Mitgliedsschaft im Verein Intrassengemeinschaft WWAZ Name Vorname PLZ Geburtsdatum Wohnort Tel. / Handy Straße, Hausnummer @ E-Mail Ich erkenne die Satzung und die Beitragsordnung des Vereins an. Ich habe die Bescheide erhalten für (bitte ankreuzen): Trinkwasserbeiträge Herstellungsbeitrag II (2,38 Euro/qm) Schmutzwasserbeiträge Herstellungsbeitrag I (10,23 Euro/qm) Die Gesamtsumme meiner Besscheide beträgt (bitte abkreuzen) Beitrag lt. Beitragsordnung bis 2000 Euro 60 Euro bis 5000 Euro 80 Euro bis 10000 Euro 120 Euro über 10000 Euro 200 Euro Zusätzlicher, freiwilliger Förderbeitag ...... Euro Den Beitrag überweise ich innerhalb von 14 Tagen nach Antragstellung auf das Konto des IG WWAZ. IBAN: DE 50 810 550 000 501 020 241 BIC: NOLADE21HDL Kreissparkasse Börde, Wolmirstedt Mit der Speicherung, Übermittlung und Verarbeitung meiner Personenbezogenen Daten für Vereinszwecke gemäß Bundesdatenschutzgesetz bin ich einverstanden. Dies beinhaltet ggfs. zur Vorbereitung einer Musterklage auch die Weitergabe an den WWAZ. Darüber hinaus werden ihre Daten nicht an Dritte weitergegeben. Ort Datum Unterschrift
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