納 税 状 況 等 確 認 同 意 書
平成
南三陸町長 佐
藤
仁
年
月
日
様
＜補助申請者＞
住 所：
氏 名：
㊞
連絡先：
南三陸町災害危険区域内危険住宅移転事業補助金交付申請にあたり、納税
状況等について、南三陸町が確認することに同意します。
納 税 状 況
上記の者については、平成
確認しました。
年
等 確 認
月
日現在、滞納が
平成
町民税務課担当者氏名
※滞納がある場合、滞納額明細書を添付。
欄
年
ない
ある
月
ことを
日
印