アシニスクラブ会員申込書

アシニスクラブ　会員申込書
私は、アシニスクラブ規約に同意し、アシニスクラブの会員に申し込みをいたします。
2016
申込日
年
月
日
フリガナ
※氏
名
※生年月日
年
西暦
月
日
性別
男
女
〒
※自宅住所
Ｔ
Ｅ
Ｌ
※ 携帯電話
Ｆ
Ａ
Ｘ
※ Ｅメール
勤務先名
※ 広島市登録
有・無
新規・継続
級
№
※ 呉市登録
有・無
新規・継続
単　級
№
*
*
複　級
№
※ 東広島市登録
有・無
新規・継続
級
※ 女子連登録
有・無
新規・継続
級
1000円×１
円
1500円×１
円
№
1500円×１
円
№
1500円×１
円
通常会員(1月～12月)
№
5000円×１
円
半期会員(7月～12月)
№
3000円×１
円
※ 年会費
※ 合計金額
協会登録料・年会費の合計
※印は必須でお願いします。
受付日
円
アシニスクラブ・河野通宏　入金日
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