2016 用瀬山系トレイル交流大会 参加申込み書

2016 用瀬山系トレイル交流大会 参加申込み書
お申込み代表者 (成人の方)
フリガナ
氏
名
住
所
〒
電話番号
参加者氏名
代表
1
2
3
4
5
6
性別
年齢
コース
フリガナ
フリガナ
フリガナ
フリガナ
フリガナ
フリガナ
男・女
A・B
男・女
A・B
男・女
A・B
男・女
A・B
男・女
A・B
男・女
A・B
※ 該当項目に○を記入ください。
(連絡・お申込み先)
●用瀬町内の方
社地区公民館 TEL:(0858) 87-3473 FAX:(0858) 87-3478
用瀬地区公民館 TEL:(0858) 87-3108 FAX:(0858) 87-3411
大村地区公民館 TEL:(0858) 87-2884 FAX:(0858) 87-2892
●用瀬町外の方
用瀬町運動公園 TEL:(0858) 87-3332 (FAX兼)
誓 約 書
私こと、本大会に参加するについては、往復の旅行中、または大会中の事故や不慮の疾
病などの場合、主催者の負う傷害保険の他は一切自己の責任とし、主催者に迷惑をかけま
せん。また、医師の診断を受けるなど体調管理に努め、当日は安全第一に行動し、主催者
の指示に従います。
以上誓約します。
平成27年 月 日
代表者氏名(本人) 印