2016 用瀬山系トレイル交流大会参加申込み書

2016　用瀬山系トレイル交流大会　参加申込み書
お申込み代表者　（成人の方）
フリガナ
氏
名
住
所
〒
電話番号
参加者氏名
代表
1
2
3
4
5
6
性別
年齢
コース
ﾌﾘｶﾞﾅ
ﾌﾘｶﾞﾅ
ﾌﾘｶﾞﾅ
ﾌﾘｶﾞﾅ
ﾌﾘｶﾞﾅ
ﾌﾘｶﾞﾅ
男・女
A・B
男・女
A・B
男・女
A・B
男・女
A・B
男・女
A・B
男・女
A・B
※　該当項目に○を記入ください。
（連絡・お申込み先）
●用瀬町内の方
社地区公民館　TEL：(0858) 87-3473　FAX：(0858) 87-3478
用瀬地区公民館 TEL：(0858) 87-3108　FAX：(0858) 87-3411
大村地区公民館 TEL：(0858) 87-2884 FAX：(0858) 87-2892
●用瀬町外の方
用瀬町運動公園 TEL：(0858) 87-3332 (FAX兼)
誓　約　書
私こと、本大会に参加するについては、往復の旅行中、または大会中の事故や不慮の疾
病などの場合、主催者の負う傷害保険の他は一切自己の責任とし、主催者に迷惑をかけま
せん。また、医師の診断を受けるなど体調管理に努め、当日は安全第一に行動し、主催者
の指示に従います。
以上誓約します。
平成２７年　月　日
代表者氏名（本人）　印

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