2016 用瀬山系トレイル交流大会 参加申込み書 お申込み代表者 (成人の方) フリガナ 氏 名 住 所 〒 電話番号 参加者氏名 代表 1 2 3 4 5 6 性別 年齢 コース フリガナ フリガナ フリガナ フリガナ フリガナ フリガナ 男・女 A・B 男・女 A・B 男・女 A・B 男・女 A・B 男・女 A・B 男・女 A・B ※ 該当項目に○を記入ください。 (連絡・お申込み先) ●用瀬町内の方 社地区公民館 TEL:(0858) 87-3473 FAX:(0858) 87-3478 用瀬地区公民館 TEL:(0858) 87-3108 FAX:(0858) 87-3411 大村地区公民館 TEL:(0858) 87-2884 FAX:(0858) 87-2892 ●用瀬町外の方 用瀬町運動公園 TEL:(0858) 87-3332 (FAX兼) 誓 約 書 私こと、本大会に参加するについては、往復の旅行中、または大会中の事故や不慮の疾 病などの場合、主催者の負う傷害保険の他は一切自己の責任とし、主催者に迷惑をかけま せん。また、医師の診断を受けるなど体調管理に努め、当日は安全第一に行動し、主催者 の指示に従います。 以上誓約します。 平成27年 月 日 代表者氏名(本人) 印
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