[ 状況説明書 ] この書類は、就労可能年齢である「配偶者および子」の申請に必要です。 平成 年 月 日現在（記入日） 事業所名 記号 番号 被保険者名 ㊞ 申請対象者 氏 名 生年月日 S・H 年 月 日 年齢 性別 歳 男・女 続柄 世帯別 同居・別居 被扶養者として申請を必要とする状況を詳しく記入してください。 １．就労しない（できない）または自分で健康保険に加入できない事情 ２．今後の見通し ３．その他 【ご注意】 ・ 申請したい方の状況を詳しくご記入ください。 ・ 特に被保険者に扶養（生計維持）されなければならない事情を明らかにし、かつ扶養の事実が 証明できなければ、基本的に被扶養者として認定できません。 ・ 16歳以上の方は通常労働能力があり、被保険者によって生計を維持される必要が無いと考えら れます。ただし病気療養中の方や障害のある方、全日制の学生(大学生まで）を除きます。 ・ 関係書類をご提出いただくことにより、無条件に被扶養者に認定されるものではありません。
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