28登録申込書（PDF：151KB）

事務処理欄 28
※学童クラブにお申し込みの方は提出の必要はありません。
一般
待機
平成28年度『わくわく☆ひろば』登録申込書
教育委員会事務局　学校地域連携担当課長あて　平成
年　月　日申請
『わくわく☆ひろば』の登録を申し込みます。併せて保険加入のため保険会社に個人情報を提供することに同意します。
≪兄弟の新学年・氏名≫
（ふりがな）
（　歳）
生年月日
平成　年　月　日生
年
ー
学年
児童氏名
※新学年（４月～）をご記入ください。
性別
申保
込険
書料
と
ビ5
ニ0
0
ル円
袋
はは
切こ
りの
離ビ
さニ
な
いル
で袋
くに
だ入
され
いて
確
実
に
チ
(
秘
男・女
)
保護者氏名
〒□□□-□□□□
住所・電話番号
ー
電話　（　）
※緊急時に必ず連絡がとれる連絡先を記入してください。（上記内容と同じ場合でも、ご記入をお願いします。）
（ふりがな）
児童と
の続柄
氏名
(電話１)　携帯・自宅・勤務先・その他　（　）
。
緊急連絡先
①
(電話２)　携帯・自宅・勤務先・その他　（　）
（ふりがな）
緊急連絡先
②
ャッ
児童と
の続柄
氏名
(電話１)　携帯・自宅・勤務先・その他　（　）
(電話２)　携帯・自宅・勤務先・その他　（　）
氏名/続柄
上記①②以外で、
お迎えに来る方の
氏名・続柄等
電話番号
可　・　不可
※子どもたちの活動中の様子や表情を紹介したいと考えております
ので、ぜひご協力をお願いいたします。
（お子様が参加するうえで、スタッフに伝えておきたい事柄がございましたらご記入ください。例：アレルギー等）
その他
この登録申込書は、個人情報保護のため
扱いとし、わくわく☆ひろばの運営に必要な場合以外には使用いたしません。
宛先欄に保護者の方のお名前と、提出日現在のお子様の学年・クラス・お名前をお書きください。
保護者　様
領収書　￥５００-
（児童　年　組　様）
※ただし、平成28年度わくわく☆ひろば補償制度加入のため
年　月　日
教育委員会事務局　学校地域連携担当課
取扱者印
ク
を
閉
め
て
く
だ
さ
い
。
お便り・広報紙（映像
含む）等への写真掲
載
平成
学特

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