様式第 7 号（第 13 条関係）
障がい者移動支援助成対象者資格喪失届
年
杵築市長
月
日
様
申請者 住
所
氏
名
印
杵築市障がい者移動支援助成事業実施要綱第 2 条に規定する対象者に該当しなくなったので、
同要綱第 13 条の規定により届出します。
記
１ 資格喪失理由
２ 資格喪失年月日
年
月
日
（注）未使用の利用助成券は、必ずこの届け書に添付してお返しください。

PDFファイル／109KB

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