埼玉大学学生宿舎「入居申請書」および「家計調書」の記入要項

埼玉大学学生宿舎「入居申請書」および「家計調書」の記入要項
提出される埼玉大学学生宿舎「入居申請書」および「家計調書」は、学生宿舎入居選考の重要な資
料となります。この記入要領に従い、実状をありのまま正確に記入してください。
インターネットで埼玉大学学生宿舎「入居申請書」および「家計調書」をダウンロードして印刷する場
合は、Ａ４版の用紙に印刷してください。
なお、本学における調査・照会により、記入した内容に虚偽又は不備が判明した場合は、入居決定
後であっても、許可を取り消しますので注意して記入してください。
１．埼玉大学学生宿舎「入居申請書」について
（１）記入には、黒又は青のペン又はボールペンで丁寧に記入してくだい。
（２）「日付」は、学生宿舎入居願を大学へ提出する日付を記入してください。
（３）「氏名」及び「押印」は、申請者本人が自署・押印（鮮明に）してください。
（４）出願（受験）をした学部・学科等を以下により記入してください。
① 「一般選抜前期日程」、「ＡＯ入試」、「推薦入学」または「帰国子女」を出願（受験）した者は、上欄に
「受験学部」及び「学科」または「課程」と「受験番号」を記入してください。
② 「一般選抜後期日程」または「海外留学」を出願（受験）した者は、下欄に「受験学部」及び「学科」ま
たは「課程」と「受験番号」を記入してください。
③ 「入試の種別」欄は、該当するものに○印で囲んでください。また、受験した学部の「学科」または「課
程」も同様に○印で囲んでください。
なお、受験（出願）しなかった日程欄には、なにも記入しないでください。
※　記入例：
入居申請者
※　入試種別は、出願した入試の種別を○で囲んでください。
前期日程および後期日程を併願した場合は、それぞれに記入してください。
入試種別
前
期
後
期
Ａ推帰
Ｏ薦国
海
外
受験学部・学科等
工
学部
応用工
工
学部
応用工
氏名（自署）
受験番号
学科
課程
学科
課程
埼玉　学
441999
442999
埼
玉
㊞
（５）「通学における理由」欄は、関東圏（東京、神奈川、千葉、埼玉、茨城、栃木、群馬）在住の方だけ記
入してください。その他の道府県在住の方は記入不要です。
通学を想定した場合の最寄り駅経路および不具合と思われる事項を記入してください。
※　記入例：
自宅から、最寄り駅まで約３０ｋｍ（バスで１時間３０分程度）あり、在来線を乗り継ぎ
大学に通学するためには、片道３時間以上必要となるため。
（６）「経済的な理由」欄は、単に家庭の生活が苦しいからなどではなく、具体的な内容を詳細に記入して
ください。
① 家計支持者が現在無職または無職に近い状態で、経済的な収入が皆無若しくは僅少な場合は、そ
の理由および生活費の出所等を記入してください。
② 家計支持者が現在病気療養中等の場合、現在の健康状態並びに今後の就業見通し等を含めて記
入してください。
③ 同一世帯に就業できる年齢であるが、無職または無収入の者がいる場合、その理由等を記入してく
ださい。
（７）「その他の理由」は、「通学における理由」・「経済的な理由」以外に、入居を希望する理由がありまし
たら記入してください。
２．埼玉大学学生宿舎「家計調書」について
（１）記入には、黒又は青のペン又はボールペンで丁寧に記入してくだい。
（２）平成２８年３月１日現在（予定）の状況を記入してください。
（３）申請者本人」欄
① 「氏名」・「ふりがな」を記入してください。
② 「生年月日」を和暦（平成年月日生）で記入してください。
③ 「満年齢」は、平成２８年３月１日現在の「満年齢」を記入してください。
④ 「性別」の「男・女」はいずれかを○で囲んでください。
⑤ 「電話番号」は、提出書類に不備等があった場合、大学から連絡するために記載していただいてい
ます。確実に連絡の取れる電話番号を記入してください。
⑥ 「現住所」は、郵便番号・都道府県名を記入し「都道府県」はいずれかを○で囲んでください。以下、
市区町村番地等正しい住所を詳しく記入してください。
⑦ 「最寄り駅」は、関東（一都六県）に居住している方だけ記載をお願いします。埼玉大学に通学する
場合に利用する「沿線」および「最寄り駅名」、自宅から最寄り駅までの移動手段および時間を記入し
てください。
⑧ 「出願状況」は、該当する日程・選抜種類、出願（受験）した学部・学科または課程に○で囲んでくだ
さい。受験番号は、埼玉大学入学者選抜で交付した受験番号を記入してください。出願（受験）して
いない日程等の受験番号は記入しないでください。
（４）「就学者以外の家族」欄
① 同居・別居を問わず、申請者と生計を一にする家族全員（同一世帯員）で、就学者を除く家族につ
いて記入してください。
② 続柄は、申請者（受験生）本人からみて、父・母・兄姉弟妹・祖父母等と記入してください。
③ 小学校就学以前の者（乳児・幼稚・保育園児等）および自宅浪人の方はここに記入してください。
④ 職業欄は、会社員、公務員、自営業、農業、パート、無職等具体的な職業等およびその職業の在職
年数を記入してください。
⑤ 「給与収入等」および「その他の所得」欄については、平成2６年1月から12月分を次の区分により記
入してください。
区　分
給与収入等
その他の所得
種　類
俸給、給料、賃金、役員報酬、
賞与および専従者給与、
年金（老齢年金、遺族年金等）
事業（営業・農業）、不動産、利子、
配当、雑所得（内職収入等）、
譲渡、一時
※ 「給与収入等」にあっては、所得証明書、課税または非課税証明書の「給与収入額」・「年
金収入額」など（万円未満切り捨て）、「その他の所得」は、所得証明書、課税または非課税
証明書の「営業所得額」など（万円単位で小数点第二位を切り捨て）を記入してください。
（５）「就学者」欄
① 同居・別居を問わず、申請者本人と生計を一にする家族全員（同一世帯員）で、申請者本人を除き
同一世帯員の中に就学者がいる場合に記入してください。
② 小学校就学以前の者（乳児・幼稚・保育園児等）および自宅浪人の方は、「就学者以外の家族」の
欄に記入してください
③ 在学学校名欄は、国・公・私立別を明記したうえで学校名および学年を記入してください。
④ 「通学別」は、「自宅」（自宅から通学）または「自宅外」（自宅外から通学）のいずれかに該当するもの
を○で囲んでください。
３．提出書類について
埼玉大学学生宿宿舎「入居申請書」および「家計調書」以外の提出書類「住民票」、「所得証明書、課税証
明書または非課税証明書」および「在学証明書等」は、同居・別居を問わず、申請者本人と生計を一にする
家族全員（同一世帯員）の状況を確認するために提出をお願いしています。
また、選考結果通知用の返信用封筒も必要となります。
（１）「住民票」は、申請者本人が属する世帯全員が記載されているもの（世帯全員である旨の記載がある
もの）が必要となります。なお、就学のために住民票を異動した兄弟姉妹については、住民票の提出
は不要です。
（２）「所得証明書、課税証明書または非課税証明書」は、就学者および小学校就学以前の者（幼稚、保
育園児等）を除き、住民票に記載されている者全員分が必要となります。大学受験の予備校在学者も
提出してください。
（３）「在学証明書等」は、申請者本人以外で高等学校以上に就学している者全員分が必要となります。
「在学証明書」または「学生証の写」を提出してください。
なお、大学受験の予備校在学者も同様に「在学証明書等」を提出してください。
（４）宛名に入居申請者本人の住所および氏名を明記した長型３号封筒に、３７２円分の切手（定型５０ｇ
以内＋速達料金）を貼付したもの。
前期・後期とも受験する者でも１通です。本学の合格発表後に、提出された返信用封筒により、入居
選考の結果を郵送します。

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