日本語版（PDF）

入学願書
YIC京都日本語学院
Application for Admission　ＹＩＣＫｙｏｔｏ Japanese Academy
注意　：　入学願書は楷書で日本語または英語で記入のこと
NOTE ：Ｆill out the application form in Japanese or in English.
氏名　（漢字/ 母語氏名）
写真貼付欄
Photo
（４ｃｍ×３ｃm ）
Full name in your native language
1
氏　Family name　名　Given name
氏名　（英字名)
In Roman letters
2
性別　Sex
3 □男　□女
国籍
Nationality
5
Male　出生地
□有　□無
6
Place of birth
現在の状況 Your present situation
Married
□在職中　職業（　）
8
4
年　月　日
Ｙear Month　Female
配偶者 Marital status
Day
・Within ３ months
・Full face
・Without hat
年齢　Age
7
満　歳　Single　□在学中
Studying full-time
Working full-time (occupation )
・最近３ヶ月以内
・上半身正面
・脱帽のもの
生年月日　Date of birth
□来日準備中
Preparing to come to Japan
□その他
Others(　Describe Specifically　)
連絡先　Contact Details
本国の戸籍住所
TEL
Home address
現在の住所
TEL
9 Present address
携帯電話　e-mail
Mobile phone
FAX
日本における連絡先
TEL
Address in Japan
10
（１）旅券番号　（　（２）有効期限
）
Passport　No．　11
年　月　日
Date of expiry
□２年コース（４月入学）
入学希望コース
Course
Year　Month　Day
□１．５年コース (１０月入学）
Two years（April admissions）
One and a half year（October admissions）
□１年コース
（４月入学）
Ｏｎｅ year（April admissions）
査証申請予定地　Place to apply for visa 上陸予定地　Port　of entry
12
同伴者の有無　Accompanying person, if any
□大阪　Osaka　□名古屋　Nagoya　□東京　Tokyo　□その他　Others
(
13
過去の来日歴
□無
□有（　）回
Yes
Times
Entering and leaving Japan No
□無　No　□有　Yes
)
(直近の出入国歴　年　月　日　～　The latest entory from
Year　Month Day to 年　月　日 )
Year Month
Day
14
犯罪を理由とする処分を受けた経験（日本国外におけるものも含む） Criminal record　(in Japan or overseas)退去強制又は出国命令の有無　Departure by deportation /dearture order
□有（
年　月　日）
□無
□有　内容
□無
No
Yes　Details
No　Yes　Year　Month　Day
家族（結婚した兄妹家族を含め全員記載すること） Family members　(　including married brothers and sisters　)
続柄
氏名
生年月日
国籍
職業
住所　／　電話・携帯電話
Relationship
Name
Date of birth
Nationality
Occupation
Addresｓ　/　Telephone・Mobileｐhone
年　月　日
Year Month　Day
年　月　日
Year Month　Day
年　月　日
Year　Month　Day
年　月　日
Year　Month　Day
年　月　日
Year　Month　15
Day
在日親族（父・母・配偶者・子・兄弟姉妹など）及び同居者
続柄
氏名
生年月日
Relationship
Name
Date of birth
年月日
Year　Month Day
年月日
Year　Month Day
年月日
Year　Month Day
Family in Japan( father,mother,spouse,son,daughter,brother,sister or others ) or co-residents
国籍
同居予定
住所／電話
Nationality
Residing with
applicant or not
Address/Telephone
はい・いいえ
Yes ・ No
はい・いいえ
Yes ・ No
はい・いいえ
Yes ・ No
1/6
勤務先・通学先外国人登録証明書番号
Place of
employment/school
Alien registration certificate number
入学願書
YIC京都日本語学院
学歴　初等教育（小学校）から順次最終学歴まで記載してください。
①修学年数　〔　〕年
Educational background （　from　elementary school to the last school attended　)　Total period of education (　Years　)
学校名
所在地／電話番号
入学年月日　～卒業年月日
Name of School
Date of entry
②小学校
年月日
Elementary school
Year
③中学校
Month
Day
年月日
16 Junior high school
Year
④高等学校
Month
Day
年月日
Senior ｈigh school
Year
Month
Location／Telephone
Date of graduation
Day
～年月日
to
Year
Month
Day
～年月日
to
Year
Month
Day
～年月日
to
Year
Month
Day
⑤専門学校・短期大学
Colleges of technology
年月日
Junior college
Year
大学 / 大学院
Month
Day
～年月日
to
Year
Month
Day
University/Graduate school
□卒業
⑥在籍状況
Graduated
Registered enrollment
□卒業見込み
□在学中
□休学中
□中退
Intended to graduate
In school　Temporary absence
Withdrew from school
職歴　Occupational experience　*古いものから順次現在まで記載。　Information about the jobs you have held.
会社・事業所名
職業
就職年月～
退職年月
所在地／電話番号
Name of company
Job contents Date of entry　Date of retirement
年月　～
Location／Telephone
年月
Year Month to Year Month
年月　～
17
年月
Year Month to Year Month
年月　～
年月
Year Month to Year Month
空白期間があった場合は、その期間内に何をしていたか記載。　Fill in detail　if you have had any blank periods in your history.
兵役　Liability for military service
①　□不要
18
□免除 □終了 □未終了
Not required　Exemption
19
Completed
② 期間
Perioｄ
Scheduled
①□日本語能力試験（　N　合格）　②□J.TEST(
年月　日
Year
Month
Day
～　年月　日　to
Year
Month
Day
レベル）　③□NAT-TEST（　級合格）　④□その他日本語試験〔〕
Japanese language proficiency test ( passed level )　Test　of Practical Japanese　( passed level )　Japanese　NAT-TEST　( passed level )　Other　Japanese　Test　日本語学習歴
*個人学習なども全て記入。総計には課程全体の時間、既習には現在までの学習時間数をそれぞれ記入。
Japanese educational history *Details including self-studying. Total hours is the whole hours of the course,and studied hours is the hours you have attended until now.
学校名
学習期間　・　時間数
所在地／電話番号
Name of School
Period of study　/　Study hours
Location／Telephone
①
年月　～　年　月　Year Month to Year Month
20
１週間[　]時間
総計[ ]時間既習[ ]時間
Hours per week［］ Hours Total［　］ Hours
②
年 Studied for［　］Hours
月　～　年　月　Year Month to Year Month
１週間[　]時間
総計[ ]時間既習[ ]時間
Hours per week［］ Hours Total［　］ Hours
Studied for［　］Hours
滞在費の支弁方法等 Method of support to meet the expenses while in Japan
①
□本人支弁　□海外からの送金　21 Self
□在日経費支弁者負担
Remittance　from abroad
Supporter in Japan
②月平均金額
円
Average expenses /month
Japanese yen
経費支弁者　Supporter
①氏名　Name
②続柄 Relationship
□海外から携行（携行者：　） □その他（　）
Carrying from abroad　（Who：　）
Others
③住所　Address
22
TEL
④勤務先／職業　Name of company＆Occupation ⑤年収　Annual income
⑥勤務先の所在地　Location
TEL
日本での滞在先　Stay in Japan
23
□学生寮
□親族宅
□その他［具体的に］
Dormitory
Relative's ｈome
Other　(　Describe Specifically　)
2/6
(
)
入学願書
YIC京都日本語学院
卒業後の進路　Plan after graduation
①
□専門学校　□大学　□短期大学　□大学院　□その他
（具体的に）
Special school　University　Junior college　Graduate school　Other （Describe ｓpecifically）
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② 専門分野（学部・学科等）
□経済・経営　□ビジネス・貿易　□工業技術・コンピュータ　□国際文化
Specialized field（faculty・subject・school name etc）　Economy and management　Business and trade　Industrial technology and compute　International culture
□通訳・翻訳　□旅行・観光業　□漫画・アニメ　□その他
（具体的に）
Interpreter and translation　Travel industry　Cartoon and animated cartoon　Other　(　Describe Specifically　)
志望理由　Study purpose
＊母国語か日本語で書いてください。　Please write in your　native language or Japanese.
本学で学びたい内容、目標など　（日本で学ぶ目的、動機、必要性などを具体的に記述）　Please write why you want to learn in this school concretely.
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日本の法律と貴校の校則を理解し、それに従います。以上の記載内容は、事実と相違ありません。
I am fully aware of the rules and regulations of Japan and this institution and promise to abide by them．I hereby declaｒe the above statement is true and correct.
作成日　：　年　申請者署名　月　日
Year　Month　Day
Signature
3/6
経　費　支　弁　書
LETTER OF PAYING EXPENSES
日本国法務大臣　殿
To The Minister of Justice
学生氏名
国籍
Student’ｓ Name
Nationality
（　男・女　）
生年月日　年　月　日生
Date of Birth Year　Month　Day
Male　Female
私は、この度上記の者が日本国に入国した場合・在留中の経費支弁者になりましたので、下記の通り経費支弁の
引き受け経緯を説明するとともに、経費支弁について証明します。
I hereby agree to take the responsibility of paying expenses of the applicant mentioned above during his or her stay in Japan.
１．経費支弁の引受経緯
（申請者の経費の支弁を引き受けた経緯及び申請者との関係について具体的に記載してください。）
The reason for my bearing the expenses of the above-mentioned applicant and my relationship with him or her are as follows.
２．経費支弁内容
私　は、上記の者の日本滞在について、下記のとおり経費支弁することを誓約します。
また、上記の者が在留期間更新許可申請の際には、送金証明書又は本人名義の預金通帳（送金事実、経
費支弁事実が記載されたもの）の写し等で、生活費等の支弁事実を明らかにする書類を提出します。
I (name) swear to pay the expenses as stated below and I will submit such documents establishing as a remittance
certificate or a copy of the applicant's　bank book which indicates the remittance at the time of application for
extension of period of residence.
1）学費　Tuition　￥
半年毎　Biannual　・　年間　Annual
2）生活費　Living Expenses　￥
月額　Monthly
3) 支弁方法（送金・振込など支弁方法を具体的にお書き下さい。）
The Measure of Payment（Please explain how to pay the amount above.)
年　月　日
経費支弁者　Supporter
住所　Address
学生との関係　Relationship with the applicant
Year　Month　Day
電話　Telephone
氏名（署名）　Name （Signature）
印
誓　約　書（経費支弁者用）
A Pledge of Support
YIC京都日本語学院　校長　殿
To The Head of　ＹＩＣＫｙｏｔｏ Japanese Academy
出願者氏名
国籍
Name of Appliciant
Nationality
（　男・女　）
生年月日　年　月　日生
Date of Birth Year　Month　Day
Male　Female
私　は、上記の者の日本在留中の生活に関して下記の通り、責任を
持って負担致します。
I ( name ) pledge to be responsible for all the living expenses of the applicant during his/her stay in Japan.
私は、ＹＩＣ京都日本語学院の入学金及びその他、名目に関わらず同人の入学時から卒
業、退学の時に至るまでの学費等、同人が貴校に対して負担する債務の一切につき、保証
いたします。
I,as a joint surety, pledge to guarantee all the obligations the applicants may have to YIC Kyoto
Japanese Academy, including all the fees from entrance to graduation regardless of the item.
住　所
Address
電話
Telephone
経費支弁者氏名
Guarantor's Name
印
日付：　年　月　日
Date
Year
Month
（申請者用）
Day
年　月　日
YIC京都日本語学院学校長　殿
個人情報保護に関する確認書
私は、YIC京都日本語学院（以下「学校」という。）に提出した書類に含まれる個人情報について、
以下の項目の情報を開示および第三者に対して提供することを承諾いたします。
ただし、以下の点において学校が配慮されることを条件とします。
1．学校がその情報を開示および第三者に対して提供する際には、その目的以外に運用され
ないよう十分注意して開示・提供すること。
2．学校において個人情報を管理・保管する際に、保管場所の安全管理に十分注意し、他に
紛失・漏洩することのないように対応すること。
3．当方より、個人情報の開示を訂正・削除等を希望される場合は、双方協議の上、合理的な
範囲内で速やかに訂正・削除等をすることが可能であること。
個人情報の提供について
① 出願先（YIC京都日本語学院）内でのデータ作成
② 入学手続きに関わる連絡に使用
③ 入学審査に関わる書類作成に使用
第三者に対して提供を認める項目および方法
① 日本国法務省入国管理局への情報の提示
② 各資料作成先への問い合わせに関わる情報の提示
③ 日本国行政機関から提出の申入があり、学校長が必要であると認めた場合の情報の提示
名前：　㊞
生年月日：　住所：　

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