申請 様式 5 管更生施工管理技士 資格取得 取得研修及び試験 研修及び試験 受講・受験申込書 受講・受験申込書 ※受付番号 ＪＰＲ 一般社団法人 日本管更生技術協会 会長 殿 下記により、管更生施工管理技士・資格 下記により、管更生施工管理技士・資格取得研修及び試験 管更生施工管理技士・資格 研修及び試験を を受講・受験したいので 受験したいので申し込みます。 申し込みます。 試 験 日 時 資格試験種別 工 法 種 別 第一希望 〔日付〕 月 日 試験会場 会場 第二希望 希望 〔日付〕 月 日 試験会場 会場 □下水管きょ更生施工 □下水管きょ更生施工管理技士 管理技士 □圧力管路更生 □圧力管路更生施工管理技士 管理技士 □ＣＩＰＰ（現場硬化管）工法 ＣＩＰＰ（現場硬化管）工法 □スパイラル巻き管工法 スパイラル巻き管工法 □マンホール更生工法 マンホール更生工法 □その他（さや管・塗布型等）工法 その他（さや管・塗布型等）工法 ﾌ ﾘ ｶ ﾞ ﾅ お 名 西暦 年 〒 住 月 務 □ＪＰＲ会員 □一般 日 都道 府県 所 所属部署・役職も記入願います。 勤 □一般 前 生 年 月 日 現 □ＪＰＲ会員 先 〒 都道 府県 勤務先住所 電 話 番 号 FAX 番号 E - M a i l その他連絡先 （携帯電話等） ◆記入上の注意 1 ※印のある欄は、記入しないで下さい。太線内は全て記入し、該当する□欄 ※印のある欄は、記入しないで下さい。太線内は全て記入し、該当する□欄 印のある欄は、記入しないで下さい。太線内は全て記入し、該当する□欄✓点を付け 点を付けて下さい て下さい。 2 申込書の氏名・住所・生年月日については、証明書作成のため、受講者本人が楷書で正確に記入して下さい。 3 ＪＰＲ研修修了書又はＪＰＲ研修受講証明書，工法協会推薦書を別途提出して下さい。 《送付・送信先》ＪＰＲ 一般社団法人 日本管更生技術協会 資格試験事務局 〒300 300-2743 茨城県常総市岡田 355 TEL： ：0297-30-8102 8102 Ｅ-mail mail ＦＡＸ送信先 : ０２９７ ０２９７－３０－８１０３ －３０－８１０３ ＪＰＲ（一社）日本管更生技術協会 : [email protected] info@jpr ta.com
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