手引.

受付印
※市記入欄
ほ装機械保有状況等確認提出書
平成○年○月○日
阿波市長　野　崎　國　勝　様
住所又は所在地
商号又は名称
代表者の役職及び氏名
阿波市○○町○○○
株式会社　○○○
㊞
印
代表取締役　○○　○○
電話番号
○○○○-○○-○○○○
ＦＡＸ番号
○○○○-○○-○○○○
別添のとおり、ほ装機械保有状況等の確認書類を提出いたします。
なお、提出する書類の記載内容は、事実と相違ないことを誓約いたします。
書類番号
提出書類
ﾁｪｯｸ欄
①
ほ装機械保有状況等確認提出書　※本書
○
✓
②
機械調書【様式１】
○
✓
○
✓
※マカダムローラー、タイヤローラー、モーターグレーダー、振動ローラーは、特定自主
検査記録表の写しを添付してください。（１枚目のみでなく２枚目以降や補修措置も提出
必要）
※アスファルトフィニッシャーは、点検等の検査を受けていれば検査票の写し、修理実績
があれば修理実績表を添付してください。
該当
する
場合
✓
ほ装機械の車検証の写し
該当
する
場合
✓
該当
する
場合
✓
提出前に、提出書類に不足がないか、
必ずチェック欄にて確認してください。
③
機械写真【様式２】
ほ装機械の特定自主検査記録表の写し
④
⑤
※車検がある場合は車検証の写しを添付してください。
ほ装機械のリース契約書の写し
⑥
※1年以上の専属リースの場合は、リース契約書の写しを添付してください。
【ほ装工事】　様式１　機械調書
規格以下の機械は、記入しないで
ください。
住所又は所在地
車検がない場合は、『車検なし』と
記入してください。
商号又は名称
代表者の役職及び氏名
機　種
「規　格」
アスファルトフィニッシャー
写真
メーカー名
番号
1
ニイガタ
型　式
車台番号
NFB6W1 NFB6W1-0123
阿波市○○町○○○
株式会社　○○○
㊞
印
代表取締役　○○　○○
車検証
有効期限
自動車登録番号
特定自主検査等
の年月日
車検なし
徳島 00 あ 1234
検査なし
「２.４m級以上」
伸縮式
規　格
自社所有
又は
リース
2.5 m～ 4.5 m
自社所有
m～
伸縮式
m
伸縮式『自社所有』又は『リース』の
m～
m
アスファルトフィニッシャー車検証等に記載されている型式名を記入し、特定自主検査やその他点検等の検査がない場合は、
「１.４m級以上」
マカダムローラー
通称名等を記入しないようにしてください。
2
サカイ
R2S
R2S-23400
『検査なし』と記入してください。
H21.11.11
徳島 00 い 2345
伸縮式
H19.11.11
「全輪駆動１０ｔ以上」
タイヤローラー
車両総重量
10.0
車両総重量
3
ダイナパック
CP205
2050123
H21.12.12
徳島 00 う 3456
H19.12.12
「８ｔ級以上」
モーターグレーダー
どちらかを記入してください。
m～
m
車両総重量
三菱
MG3
MG3-1200
H22.1.1
徳島 00 え 4567
「３.１m級以上」
搭乗式振動ローラー
「３ｔ級以上」
記入要領
１この調書は、申請日の属する月の１日時点で、自社保有のほ装機械について記入する。
２自社保有とは、自社所有又は１年以上の専属リースとする。
３車検がある場合は車検証の写しを添付する。
４マカダムローラー、タイヤローラー、モーターグレーダー、振動ローラーは特定自主検査記録表の写しを添付する。
アスファルトフィニッシャーは点検等の検査を受けていれば検査票の写し、修理実績があれば修理実績表を添付する。
５リースの場合、リース契約書を添付し、自社所有又はリース欄に「リース」と記入する。
H20.1.1
ブレード幅
自社所有
t
13.5
車両総重量
4
t
t
リース
t
3.1
m
ブレード幅
m
車両総重量
t
車両総重量
t
自社所有
【ほ装工事】　様式２　機械写真
申請者の商号又は名称
株式会社　○○○
写真番号
機
1
種アスファルトフィニッシャー
撮影年月日
平成28年3月1日
様式１機械調書の写真番号と
機種名を記入してください。
①全景写真前
（カラー）
それぞれ６ヶ月以内に撮影した
カラーの画像を貼り付けてください。
①全景写真　前
②全景写真　横
②全景写真横
（カラー）
③全景写真　後
横は左右どちらか１枚、社名が入って
いる方の画像を貼り付けてください。
（白黒コピー不可）
③全景写真後
（カラー）
作成要領
１　画像は６ヶ月以内に撮影した
カラー画像とする。
２　横は左右どちらか１枚、社名が
入っている方を添付する。

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