聖徳大学免許法認定公開講座 学力に関する証明書 発行願 平成 年 月 日 下記のとおり学力に関する証明書（免許法認定公開講座単位修得証明書）を申請します。 フリガナ 受講番号 氏 名 生年月日 昭和/平成 〒 年 月 日 生 － 証明書送付先 連絡先 ℡ 使用目的 （○で囲む） （ ） ①免許状の申請 ②教育委員会との相談用 ③その他（ ） 書類提出先 免許状の種類 （○で囲む） ①幼稚園一種 ・ ②小学校一種 ・ ③中学校一種 （教科名 ④養教一種 ・ ⑤隣接校種（ 幼稚園二種 ・ 小学校二種 ） ⑥栄養教諭一種 ・ ⑦栄養教諭二種 ・ ⑧特支一種 ・ ⑨特支二種 ） 証明書発行に関 してのご要望 （通数×300 円：郵便小為替を同封） 希望発行枚数 返信用切手 通 金額 円 【1 通】 ：82 円 【2～3 通】：92 円 【4～6 通】 ：140 円 ※速達ご希望の場合は＋280 円を同封してください。 ☆証明書 1 通に修得した単位を一括して記載しております。1 単位毎に証明が必要な場合は 上記【ご要望欄】にその旨をご記入ください。 生涯学習課確認欄 氏名 生年月日 免許種 提出先 修得単位 修得期間 発行日 発行枚数
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