健康保険資格証明・喪失等証明発行願

常務理事
事務長
課長
係長
係
健康保険　資格証明・喪失等証明　発行願
被保険者証の
記号
番号
(フリガナ)
㊞
氏名
被
保
険
者
証
明
書
対
象
者
生年月日
昭和・平成　年　月　日
〒　－
住所
電話番号
電話　（　）　都道
府県
昭和・平成
(フリガナ)
氏名
続柄
生年
月日
続柄
生年
月日
続柄
生年
月日
続柄
生年
月日
年　月　日
昭和・平成
(フリガナ)
被
扶
養
者
氏名
年　月　日
昭和・平成
(フリガナ)
氏名
年　月　日
昭和・平成
(フリガナ)
氏名
発行してほしい証明書の種類
（□に☑を入れてください。）
証明書送付先
（□に☑を入れてください。）
年　月　日
□ 資格証明書　□ 資格喪失・扶養削除証明書
（注意１）
□ 被保険者自宅　□ 事業所
上記のとおり、証明書の発行を願います。
平成　年　月　日
（注意１）　資格証明書の場合は、保険証と同じものになるため、有効期間
経過後も破棄せず、必ず当健康保険組合へ返却してください。なお、
有効期間は交付日から１４日間です。
受
付
日
付
印

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