愛知みずほ大学瑞穂高等学校証明書交付願 申込日 平成 年 月 日 ふりがな ふりがな 在学時氏名 ローマ字氏名（英文申込のみ） 新 姓 生年月日 西暦 ・ 昭和 ・ 平成 年 月 日生 入学・卒業（退学）年月 昭和 ・ 平成 年 月 入学 昭和 ・ 平成 年 月 卒業 ・ 退学 学科・クラス・担任 現住所 普通科 ・ 商業科 ・ 家政科 組 担任名： 〒 在学時からの住所変更 有 ・ 無 □ 現住所への送付 □ 下記の住所への送付 証明書送付先（郵送希望のみ） ＊電話等での予約者は不可 〒 電話番号 自 宅 携帯番号 必要な証明書 証明書の種類 種類 手数料 通数 卒業証明書 和文・英文 100 円 通 円 成績証明書 和文・英文 200 円 通 円 単位修得証明書 和文・英文 200 円 通 円 調査書 和文 200 円 通 円 推薦書 和文 100 円 通 円 和文・英文 100 円 通 在籍証明書 合 計 証明書発行手数料等 発行手数料 ★ 金額 通 返送料（速達希望は+280 円） 円 円 ★ 円 合計金額 円 円 使用目的 提出先 調査書希望者記入欄 来校予定日（窓口受取のみ） 学 校 名 学部 ・ 学科 平成 年 月 日 （ 時頃 ） ※証明書の氏名は、在学時の氏名となります。 ※上記の内容及び本人確認の身分証明書の写しにおける個人情報ついては、証明書発行に関する連絡、本校卒業生情報の更新以外の目 的で利用することはありません。 記 入 例 愛知みずほ大学瑞穂高等学校証明書交付願 申込日 平成 ○○ 年 ○○ 月 ○○ 日 ふりがな みずほ はなこ ふりがな あいち 在学時氏名 ローマ字氏名（英文申込のみ） 瑞 穂 花 子 新 姓 愛 知 ＭＩＺＵＨＯ ＨＡＮＡＫＯ 生年月日 西暦 ・ 昭和 ・ 平成 ○○ 年 ○○ 月 ○○ 日生 入学・卒業（退学）年月 昭和 ・ 平成 ○○ 年 ○○ 月 入学 昭和 ・ 平成 ○○ 年 ○○ 月 卒業 ・ 退学 学科・クラス・担任 現住所 普通科 ・ 商業科 ・ 家政科 ○○ 組 担任名： □△先生 〒○○○-△△△△ 在学時からの住所変更 ○ ・ 無 名古屋市○○区○○町○○丁目○○番地 ☑ 現住所への送付 □ 下記の住所への送付 証明書送付先（郵送希望のみ） ＊電話等での予約者は不可 〒 電話番号 必要な証明書 自 宅 （052）○○○－○○○○ 携帯番号 （090）○○○○－○○○○ 証明書の種類 種類 手数料 通数 卒業証明書 和文・英文 100 円 1通 100 円 成績証明書 和文・英文 200 円 通 円 単位修得証明書 和文・英文 200 円 通 円 調査書 和文 200 円 1通 200 円 推薦書 和文 100 円 通 円 和文・英文 100 円 通 在籍証明書 2通 合 計 証明書発行手数料等 発行手数料 ★ 300 円 使用目的 大学受験をするため 提出先 ○○大学 調査書希望者記入欄 来校予定日（窓口受取のみ） 金額 返送料（速達希望は+280 円） 92 円 円 ★ 300 円 合計金額 392 円 学 校 名 学部 ・ 学科 ○○大学 △△部□□科 平成 年 月 日 （ 時頃 ） ※証明書の氏名は、在学時の氏名となります。 ※上記の内容及び本人確認の身分証明書の写しにおける個人情報ついては、証明書発行に関する連絡、本校卒業生情報の更新以外の目 的で利用することはありません。
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