身 上 申 告 書
１．
本 籍 地
２．
現 住 所
ふりがな
３．
氏
名
４．
生年月日
昭和・平成 年 月 日
入学予定又は 名 称
５． 在学中の医療
職等養成施設 所在地
６． 修学資金の貸付 修学資金不足
を希望する理由
７．
学資出資者
８．
他の修学資金
貸付けの有無
氏名 続柄 職業
有・無 資金の名称
月額
円
９． 学 歴
今まで教育を受けた一切の教育機関について年代順に記載すること。中途退学の
の場合は、その理由を記事欄に記載すること。
奨学期間
学 校 名
所 在 地
記 事
１０． 経 歴
今までに就職したことがあれば、在職の全てについて年代順に記載すること。
在職期間
勤務先
所 在 地 仕事の内容 給与額
退職理由
１１．家族の状況
氏 名
年齢
続柄
職業
月収入額 同別居の別
健否
記事
１２． 学業成績
現に在学する、医療職等養成施設の長の発行する学業成績表を添付すること。ただ
し、在学１年目の者にあっては、入学直前の学校の長又は医療職等養成施設の長の発
行する卒業成績表を添付すること。
本人の写真

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