「こまち商品券」・「わくわく子育て応援券」換金請求書

大型店
(様式第四号)
「こまち商品券」
・
「わくわく子育て応援券」換金請求書
（平成
年
月
日請求）
湯沢市商品券事業協議会様
私は、使用済み「こまち商品券」
・
「わくわく子育て応援券」を下記のとおり換金いたし
たく、使用済み商品券を添えて請求いたします。
※ 太枠内のみご記入の上、
「換金請求者控え」を切り取って提出してください。
事業所名
代表者名
印
〒
－
（電話番号：
）
事業所の所在地
加盟店登録番号
（受付：湯沢・稲川・雄勝・皆瀬）
◆ 換金の内訳 ◆
枚
合計枚数
● こまち商品券
×１，０００円
枚
● わくわく子育て応援券
×０．９８
円
枚
※ 商品券の最終換金請求日は平成２８年１月１５日（金）までとなっておりますので、使用済み商
品券は早めに換金をお願いいたします。
振
込
日
7/10 （金）
7/27 （月）
8/10 （月）
8/25 （火）
9/10 （木）
9/25 （金） 10/13 （火） 10/26 （月） 11/10 （火） 11/25 （水） 12/10 （木） 12/25 （金） 1/12（火）
1/25（月）
キリトリセン
換金請求者控え振込日
月
枚
日
事業所名
合計枚数
● こまち商品券
×１，０００円
枚
● わくわく子育て応援券
枚
×０．９８
円

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