おまかせ安心サポート全項目お客様記入 1 おまかせ安心サポート・3M・36・EX・A兼用事故状況説明書兼お見舞金請求書記入例 2015年8月版 Ver2.0 ※代筆厳禁となります。 5 項目重要確認事項記入内容請求日顧客コード氏名フリガナ請求者ご利用開始通知書に記載の『顧客コード』をご記入ください。サービス契約申込者様のお名前をご記入ください。ご捺印ください。 ※三文判、シャチハタは不可。性別どちらかにチェックしてください。現住所郵便番号・ご住所をご記入ください。連絡先（電話）固定番号をご記入。（携帯）携帯電話をご記入。 2 被害金額 6 3 4 メーカー名機種名 IMEI シリアル№ 電話番号他保証サービス加入状況記入内容該当する対象機器にチェックしてください。登録端末のメーカー名をご記入ください。項目事故の内容事故日事故発生場所事故状況 5 6 登録端末のIMEIをご記入ください。他保証サービス加入状況にチェックをしていただき、ご加入している場合は、他保証サービス名をご記入ください。事故が発生した場所を詳しくご記入ください。『誰が・どのような状況で・なぜ・どうしたか』事故が発生したのか詳しく状況をご記入ください。記入内容ゆうちょ銀行以外の金融機関『金融機関名』・『支店名』・『金融機関コード』・『支店コード』・『預金種目』・『口座番号』および『口座名義人（フリガナ）』をご記入ください。ゆうちょ銀行『通帳記号』・『通帳番号』および『口座名義人（フリガナ）』をご記入ください。 ① 『事故状況説明書兼お見舞金請求書』の記入欄はすべて記入必須となります。登録端末の修理費用等のお支払いにかかわる審査がございますので、未記入が無いようにご注意ください。 ※端末のご登録があっても、請求者様がまるトク会員情報と相違の場合は不備となり、返却またはお支払いができない場合がございます。添付書類について事故が発生した日時をご記入ください。振込先口座情報について金融機関サービス申し込み時に申込いただいているご契約者様のみ請求いただけます。登録端末の電話番号をご記入ください。該当する事故内容のいずれかにチェックしてください。『盗難・紛失・不正利用』の場合は、被害金額をご記入ください。 ※添付書類の領収書と同一金額となります。 ② おまかせ安心サポートご契約者以外は請求者になることはできません。登録端末のシリアル№をご記入ください。記入内容修理不能の場合は、再購入費用をご記入ください。 ※添付書類の領収書と同一金額となります。 ※未記入がある場合は不備となり、返却またはお支払いができない場合がございます。登録端末の機種名をご記入ください。事故の状況について修理可能の場合は、修理費用をご記入ください。 ※添付書類の領収書と同一金額となります。・口座名義人が請求者様と異なる場合、返却またはお支払対象外となる場合がございます。・本紙記入例はゆうちょ銀行以外の金融機関の場合のものとなります。事故の端末について項目再購入費用費用フリガナをご記入ください。捺印対象機器区分 4 1 本紙記入日をご記入ください。生年月日生年月日をご記入ください。※法人名義の場合、空欄可 3 事故内容に応じて、いずれかにチェックしてください。修理費用申請者兼請求者について項目記入内容修理内容内容をよく確認し、チェック後にご署名ください。 2 請求内容について次ページにあります必要書類一覧をご確認の上、ご申請区分に必要な書類をご用意ください。 ③ 該当する事故項目に記載のある必要な書類はすべて必須です。登録端末の修理費用等のお支払いにかかわる審査がございますので、各事故内容ごとに指定のある該当書類すべてが必須となります ※事故内容によっては必要書類が異なりますので、ご確認をお願いいたします。 ※未添付の書類等がある場合は不備となり、返却またはお支払いができない場合がございます。お問い合わせ窓口：セールスパートナーサポートセンター 0120-191-329 受付時間 10：00∼18：00（土日祝・年末年始除く） ※携帯電話、PHSからもご利用いただけます。 [REV0000000] お見舞金申請時必要書類一覧区分おまかせ安心・36・EX・A・3M お支払い要件お見舞金請求に必要なもの利用回数制限【一部損（修理可能）】・当社指定の事故状況説明書兼お見舞金請求書・メーカー保証書や携帯契約書面など、事故端末の購入日を証明できる書面・修理に際してメーカー・店舗等が発行したリペアレポートなど、一部故障を証明できる書面・修理費用の領収書・損害状況・損害品の写真 ①「一部損」・「全損」利用者がサービス申し込み時に当社に登録した機器が故障した場合【全損（修理不能）】・当社指定の事故状況説明書兼お見舞金請求書・メーカー保証書や携帯契約書面など、事故端末の購入日を証明できる書面・修理に出した際の見積書または修理に関するメーカー・店舗等のリペアレポートなど、修理不能を証明できる書面・再購入した際の領収書・対象端末に代わる端末（対象端末と同種の機器）を新規購入をしたことが証明できる書面（メーカー保証書・携帯契約書など）・損害状況・損害品の写真 ②「盗難」・「紛失」利用者がサービス申し込み時に当社に登録した機器が盗難・紛失した場合・当社指定の事故状況説明書兼お見舞金請求書・警察署（公的機関）で受理された盗難届、または紛失届・再購入した際の領収書・下記いずれかの証明書類《新規購入の場合》盗難・紛失端末の回線契約解約証明書面と、代替機として新規購入した端末の購入証明書面《機種変更の場合》新規購入端末への機種変更証明書面 ③「不正利用」利用者がサービス申し込み時に当社に登録した機器が盗難・紛失したことに起因して不正利用された通話料・通信料および電子マネーの支払いが発生したこと・当社指定の事故状況説明書兼お見舞金請求書・警察署（公的機関）で受理された盗難届、または紛失届・不正使用であることの証明（カード運営会社・銀行からの証明等）・盗難届もしくは紛失届の届出日から当該提出必要書類の提出日までに発生した通話料・通信料および電子マネーの利用明細 1 台あたり年 2 回まで・1年間（起算日は利用開始日）で利用できる範囲は、1つの機器あたり2回限りとします。ただし、上記お支払要件②③を同時に満たす場合は、ご利用回数は1回とみなすものとします。・直近で支払いを受けた日から6ヵ月を経過するまでに発生した被害（事故）については、お見舞金は支払われません。〈お見舞金額〉・一部損（修理可能）とは、メーカー等での修理対応が可能な場合です。この場合、修理費用を上記金額を最大としてお見舞金をお支払いいたします。・全損（修理不能）とは、メーカー等での修理が不可能なため、同等品を購入または本体交換した場合です。この場合、再購入又は本体交換費用を上記金額を最大としてお見舞金をお支払いいたします。・1つの機器あたり支払われるお見舞金の上限額は、1年間（起算日は利用開始日）につき10万となります。 20150728 Ver.