入　園　申　込　書（1）記入日：平成　年　月　日フリガナ氏　名性　別（入園希望児）生年月日平成　年　月　日　（　歳　ヵ月）男　・　女クラス歳児クラス〒現　住　所電話番号 FAX番号 E-mail フリガナ氏　名携帯電話名　称父住　所　〒勤務先電話番号　（代　表）　（直　通）保護者フリガナ氏　名携帯電話名　称母住　所　〒勤務先電話番号　（代　表）　（直　通）氏　名続柄性　別男　・女男　・女世　帯　員男　・女男　・女男　・女＊この申込書に記入された内容につきましては、入園のお申込み以外の目的には使用しません。尚、この申込書は入園契約書ではありません。＊当園は今後認可園に移行する可能性があります。予めご了承下さい。スマイルクラブナーサリー木場年齢入　園　申　込　書（2）記入日：平成　年　月　日生　年　月　日保育開始希望日平成　年　月　日平成　年　月　日フリガナ氏　名（入園希望児）申し込む保育時間：　～　：　（　時間）　＊月～金土　曜　日　保　育有　（　：　～　：　）　・　無併　願　園　の　有　無有　（　認可園　・　認証園　・　認可外園　）　・　無併　願　園　名参加　・　参加予定　・　不参加当園施設見学参加（予定）日　：　平成　年　月　日不参加の理由（　）健　康　状　態平熱　℃ てんかん　□有　□無熱性けいれん　□有　□無その他既往　□有　□無食物アレルギー　□有　□無その他アレルギー　□有　□無＊「有」にチェックがある場合は具体的にご記入ください。＊発熱時や感染症による休園時等の対応者（緊急時連絡先/職場、携帯電話など）緊急時の対応 ① ② ③ ＊ご家庭での子育て方針、気になることや不安なこと、園への要望などありましたらご記入ください。＊この申込書に記入された内容につきましては、入園のお申込み以外の目的には使用しません。尚、この申込書は入園契約書ではありません。＊当園は今後認可園に移行する可能性があります。予めご了承下さい。スマイルクラブナーサリー木場