出張花道in福山 大会エントリー用紙 《大 会 日 時》 2016年2月21日（日） 9：00～17：00 《大 会 内 容》 バスケットボール大会 《場 所》 721-0403 広島県福山市沼隈町下山南1235番地 沼隈体育館 TEL: 084-987-5880 《大 会 参 加 費 》 １人 １，０００円（スポーツ保険料込） 《エントリー期間》 1/10（日）～1/25（月）必着 先着順１６チームとなります。 《エントリー方法》 ファックスでお申し込みください→ FAX： 084-943-0326 【チーム名： 】 予定メンバー ★印は代表者 ふりがな 性別 氏 名 ★ 年齢 身長 5対5希望 代表者のみ連絡先 （希望者のみ自分の ポジションに○） 男 女 F C SG PG 代表者のみ 住所・電話番号・FAXorメールアドレス 男 女 F C SG PG 〒 男 女 F C SG PG 男 女 F C SG PG 男 女 F C SG PG 男 女 F C SG PG 男 女 F C SG PG 男 女 F C SG PG 男 女 F C SG PG 男 女 F C SG PG ※メールアドレスはPCメールが受信できるものでお願 いします。 ※エキシビジョンマッチは、各ポジション別対抗の試合となります。 出場を希望される方はF・C・SG・PGの4つのポジションから自分のポジションを○でご記入ください。 希望者多数の場合、当日会場にて抽選で各チームの参加選手5名を決めますのでご了承ください ※日程の都合上、参加チーム数の制限（最大16チーム）がありますので、応募多数の場合は先着順での受付 とさせていただきます。どうかご了承頂きますようよろしくお願いいたします。 その他ご不明な点がおありの場合は下記までお問い合わせください。 花道プロジェクト 事務局 矢野 TEL：090-4651-1055 mail [email protected]
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