記 応 入 募 対象建築物 第２６回「住まいのリフォームコンクール」 受付番号 平成２８年度 日 平成 年 月 日 社 名 住 所 氏 名 工 工 事 費 年 構造(階) 月 工事期間 年 日間 延べ床面積 ㎡ 工事部分の面積 ㎡ 代表者 者 会 竣 築年数 万円 リフォーム内容 ■設計施工のポイント（増改築等の工夫）・アピールポイント TEL（ ） - ＦＡＸ（ ） - TEL（ ） - ＦＡＸ（ ） - TEL（ ） - ＦＡＸ（ ） - 応 設 募 計 者 会 社 住 名 所 者 等 施 工 者 会 社 住 名 所 協力企業名 (専門業者等) 個人情報の取扱いの同意欄 別紙応募要領の「住まいのリフォームコンクールに係る応募者等の個人情報の取扱い」について次のいずれかに○印をしてください。 同意する ・ 応募住宅の所在地 同意しない （所在する市町村名のみご記入ください。） 住宅所有者の年齢 歳 要 家 族 構 成 ・ 不要 所有者の応募同意 名 住 建築確認の要・不要 有 宅 融資制度利用有無 有 （一般 ﾘﾌｫｰﾑローン）・ 無 ﾘﾌｫｰﾑ瑕疵保険利用有無 有 無 ・ 無 の 概 要 建 方 形 式 一戸建 共同住宅 ・在来木造 構 造 ・ 長屋 ・鉄骨造 その他（ ） ・鉄筋コンクリート造 ・木質系プレハブ ・コンクリート系プレハブ ・ツーバイフォー ・鉄骨系プレハブ ・その他 （ ） ※ 応募者等欄の記入要領 （１）［応募者］欄には，施主、設計者又は施工者のいずれかを記入してください。 ※ 上記の記載事項に間違いありません。 応募者署名 印 （２） 住宅センターからの連絡窓口として、[代表者]欄に○印をつけてください。 （３） 協力企業欄は,このリフォーム工事を実施するうえで,協力を受けた専門業者等がある場合のみ記入してください。 （４）［住宅の概要］欄は該当するところに○印をつけてください。
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