けんこうしんだん じぎょうしょめい う かた 健康診断を受ける方へ 事業所名： せいべつ ふりがな せいねんがっぴ 性別 生年月日 おとこ おんな 男・女 〒 じゅうしょ 住所 ねん がつ にち さい M･T･S･H 年 月 日( )歳 でんわばんごう 電話番号 こんかい けんこうしんだん 今回の健康診断について けんしんもくてき こじんてき ・健診目的 きぼう けんこう かいしゃ □個人的な健康チェック けんこうしんだん ・希望する健康診断 えん にゅうがくじ えん □B (6,480円) しんさつ しんたいそくていけつあつ にょうけんさ □C (4,320円） しんさつ しんたいそくていけつあつ にょうけんさ 診察、身体測定、血圧、尿検査 しんさつ しりょく 診察、身体測定、血圧、尿検査 ちょうりょくきょうぶ せん しんでんず しりょく 視力、聴力、胸部X線、心電図 けんしん □入学時の健診 えん □A (9,720円) しりょく けんしん □会社の健診 ちょうりょくきょうぶ せん 診察、視力、聴力、胸部X線 ちょうりょくきょうぶ せん 視力、聴力、胸部X線 けつえきけんさ 血液検査 かきもんしん こた くだ 下記問診についてお答え下さい げんざい ちりょう びょうき ・現在、治療されている病気はありますか？ こた かた □はい □いいえ □はい □いいえ びょうめい 「はい」と答えた方⇨ 病名： いりょうきかん 医療機関： げんざい ないふく くすり ・現在、内服されている薬がありますか？ こた かた やくざいめい 「はい」と答えた方⇨ いま おお びょうき 薬剤名： しゅじゅつ ・今までに大きな病気、ケガ、手術をされたことがありますか？ □はい こた かた □いいえ びょうめい 「はい」と答えた方⇨ ねんれい 病名： 年齢： かぞくれき ・家族歴について こうけつあつしょう 高血圧症： こうしけっしょう 高脂血症： はは きょうだいし ま い ちち はは きょうだいし ま い ちち はは きょうだいし ま い がん： 糖尿病： 脳内管疾患： はは きょうだいし ま い ちち はは きょうだいし ま い ちち はは きょうだいし ま い 父 ・ 母 ・ 兄弟姉妹 しんしっかん 父 ・ 母 ・ 兄弟姉妹 ちち 父 ・ 母 ・ 兄弟姉妹 のうないかんしっかん 父 ・ 母 ・ 兄弟姉妹 とうにょうびょう せいかつれき ちち 父 ・ 母 ・ 兄弟姉妹 心疾患： 父 ・ 母 ・ 兄弟姉妹 せいかつしゅうかん ・生活歴、生活習慣について す た ば こ ： □吸わない す □吸う にちへいきん ほん やく ねんかん （1日平均 本、約 年間） きつえんきかん さい さい □やめた （喫煙期間 歳 ～ 歳） の ア ル コ ー ル ： □飲まない の □飲む しゅうかん にち にちりょう にほんしゅ 1週間に、 日 ほん 1日量は、ビール・日本酒 本くらい うん どう 運 動 ： □していない い か じょせい かた こた しゅう □している（1週間に 日、 分くらい） くだ ・以下は女性の方のみお答え下さい げんざい にんしん げんざい せいりちゅう かのうせい 現在、妊娠している可能性がありますか □はい 現在、生理中ですか？ □はい □いいえ □いいえ
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