インフルエンザ罹患による欠席報告書 長 浜 市 立 湖 北 中 学 校 年 平成 発 症 組（氏名） 年 月 日（ ） 日 時ごろ ※発症とは、発熱が現れた日 受 診 日 平成 年 月 日（ ） 時ごろ 受診医療機関名 病院・医院・クリニック 診 断 名 出席停止の必要な期間 インフルエンザ（ ）型 平成 年 月 日から 平成 年 月 日まで ※土日が含まれる場合はその日付も記入のこと 医師の指示事項 医師の指示に従い、欠席（自宅療養）したことを報告します。 長浜市立湖北中学校長様 平成 年 （保護者名） 月 日 印 ○ インフルエンザ罹患による欠席報告書 長浜市立 歳 平成 発 症 園 組（氏名） 年 月 日（ ） 日 時ごろ ※発症とは、発熱が現れた日 受 診 日 平成 年 月 日（ ） 時ごろ 受診医療機関名 病院・医院・クリニック 診 断 名 出席停止の必要な期間 インフルエンザ（ ）型 平成 年 月 日から 平成 年 月 日まで ※土日が含まれる場合はその日付も記入のこと 医師の指示事項 医師の指示に従い、欠席（自宅療養）したことを報告します。 長浜市立 園長様 平成 年 （保護者名） 月 日 印 ○
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