支部様式１－７ レ ク リ エ ー シ ョ ン 実 施 報 告 書 被 災 職 員 氏 名 名 称 主 催 者 任命権者でない場合はその理由 レ 実施責任者及び実施 ク 計画の決定方法 リ 任命権者の担当部署で ない場合はその理由 エ － 当日の運営担当者 シ 任命権者の担当部署で ない場合はその理由 ョ ン 事業経費負担者 の 概 地公法上の位置づけ □地公法第42条に基づくもの □位置づけなし 要 参加対象職員の範囲 参加職員の決定者 及 び 決 定 方 法 勤務時間中の開催である 場合の服務上の取扱い 添 実施計画書 又は 実施に関する決定書 及び実施通知書 任命権者が地公法第42条の規定に基づき実施したことを確認するも の（２以上の任命権者が共同実施している場合は、被災職員の任命 権者の関与及び実施・運営の役割を確認するもの） 参 簿 被災職員が参加者であったことを確認するもの 領 大会概要、主催者、運営者等を確認するもの 付 加 者 名 書 開 催 要 類 その他の参考資料 認定に必要と思われる資料 上記のとおり報告します。 平成 年 月 日 所属長 所属職 氏 地方公務員災害補償基金新潟県支部長 名 印 様 （H18.3.印刷）
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