大内病院 認知症疾患医療センター 講師派遣依頼調書 ご案内 この度は大内病院 認知症疾患医療センターへ講師派遣のご依頼を頂きまして 誠にありがとうございます。 講師派遣にあたりまして、以下の点についてご理解・ご協力を賜れればと存じます。 ご迷惑をお掛け致しますが、どうぞ宜しくお願い致します。 ご不明な点等につきましては、下記連絡先へお気軽にご連絡ください。 【お申込みにあたり】 他の研修会への講師派遣や当センターでの研修会実施と重複する場合、派遣するス タッフの勤務状況により、ご希望のお日にち・講師の派遣が難しい場合がございま す。その際には日程調整等ご相談させて頂くことがございます。 ご希望の実施日より１ヶ月前までに研修会の内容等（大まかで構いません）をお知 らせいただけない場合、ご希望の実施日に派遣させて頂くことが難しい場合がござ います。お時間に余裕をもってご依頼いただけますと幸いです。 講師謝金につきましては、当センターにて規定がございません。ご依頼いただきま す施設・機関・事業者様の内規に沿ってご検討ください。 当センターにてノートパソコン・レーザーポインター・プロジェクター一式・プロ ジェクター用スクリーンの貸し出しが可能です。機材貸し出しご希望の際は打ち合 わせの際にお申し付けください。 資料については当センターにて印刷し持参することが可能です。当センター作成資 料以外にも、認知症に関する様々な資料を取り揃えておりますので、ご希望のもの がありましたらお申し付けください。事前に配布予定資料についてご確認いただく ことも可能です。 ※本紙を FAX で送付いただく際には送付状は不要です 【研修会開催・講師派遣連絡担当者】 医療法人社団大和会 大内病院 東京都認知症疾患医療センター（区東北部医療圏） 〒１２３－０８４１ 東京都足立区西新井５丁目４１－１ 電話：０３－５６９１－０５９２（直通） FAX：０３－５６９１－０５９２（直通） E-mail：[email protected] 大内病院 認知症疾患医療センター 講師派遣依頼調書 記 入 例 ＜送付先＞ 大内病院 認知症疾患医療センター もの忘れ相談室 宛 FAX：０３－５６９１－０５９２ 依頼年月日 平成 ２５ 年 ８月 １０ 日 依頼者施設・機関・事業所名 ○×介護事業者連絡会 本件の問い合せ担当者名 山田 太郎 連絡先住所 東京都足立区西新井５丁目４１－１ 連絡先電話／FAX／E-mail 連絡希望先・時間帯 電話番号 ××××―×××× FAX ○○○○―○○○○ E-mail abcdefg@××.ne.jp （ 電話 ／ FAX ／ E-mail） ご希望の連絡先に○をお付け下さい 連絡不可である曜日・時間帯をご記入ください （ 研修・講演名 （希望する演題名について） 講師として希望する職種 （第１・２希望ともご記入ください） 毎週金曜午後は不可です ） 最新の認知症治療とケアについて学ぶ 第１希望【 医師 】 第２希望【 看護師 】 派遣可能専門職： 医師・看護師・ケアマネジャー・精神保健福祉士（PSW）・ 作業療法士・臨床心理士 会 場 ○×ホール 目 的 ２F 会議室 認知症に関する最新の知識を学ぶため 参加者同士が顔を合わせる機会を設け円滑な連携を促 進するため 対象者 地域の介護事業所に勤務する介護専門職 参加予定人数 ５０名 実施予定時期 講演時間 第１希望 第２希望 平成２５年 ９月３０日（月曜日） 平成２５年 １０月５日（金曜日） １４時３０分～ １６時００分 １４時３０分～１６時００分 ５０ 分 （最大９０分程度まででご検討ください） 大内病院 認知症疾患医療センター 講師派遣依頼調書 ＜送付先＞ 大内病院 認知症疾患医療センター もの忘れ相談室 宛 FAX：０３－５６９１－０５９２ 依頼年月日 平成 年 月 日 依頼者会社・機関・事業所名 本件の問い合せ担当者名 連絡先住所 連絡先電話／FAX／E-mail 電話番号 FAX E-mail （ 連絡希望先・時間帯 電話 ／ FAX ／ E-mail） ご希望の連絡先に○をお付け下さい 連絡不可である曜日・時間帯をご記入ください （ ） 研修・講演名 （希望する演題名について） 講師として希望する職種 （第１・２希望ともご記入ください） 第１希望【 】 第２希望【 】 対応可能専門職： 医師・看護師・ケアマネジャー・精神保健福祉士（PSW）・ 作業療法士・臨床心理士 会 場 目 的 対象者 参加予定人数 実施予定時期 平成 時 講演時間 第１希望 年 月 （ 曜日） 分～ 時 日 分 平成 時 第２希望 年 月 （ 曜日） 分～ 時 分 （最大９０分程度まででご検討ください） 日 分
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